《Journal of Orthopaedic Surgery》：Association of a nurse-led closed-loop pain management workflow with early postoperative pain outcomes in orthopaedic inpatients: A single-centre retrospective pre-/post-implementation study
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背景：术后早期疼痛可能阻碍骨科手术后的早期活动。研究人员评估了护士主导的闭环疼痛管理工作流程是否与护理流程改善及早期疼痛结局改善相关。
方法：这项单中心回顾性前后对照队列研究纳入了返回普通病房护理的成年骨科住院患者。该工作流程规定了数字评定量表（
专业摘要翻译
背景：术后早期疼痛可能阻碍骨科手术后的早期活动。研究人员评估了护士主导的闭环疼痛管理工作流程是否与护理流程改善及早期疼痛结局改善相关。
方法：这项单中心回顾性前后对照队列研究纳入了返回普通病房护理的成年骨科住院患者。该工作流程规定了数字评定量表（NRS，0–10）的记录、NRS ≥4时的升级处理，以及在补救性镇痛后30–60分钟内进行再评估。主要结局为0–24小时内疼痛控制无效，定义为任何NRS ≥4。次要结局包括0–48小时疼痛控制、静息痛和运动诱发痛的峰值、不良事件、补救性镇痛/阿片类药物暴露以及住院满意度。研究人员进行了多变量logistic回归分析和敏感性分析。
结果：在206例患者中（实施前n=98；实施后n=108），疼痛评估次数从中位数4.0次增加至6.0次（P<0.001），运动诱发痛记录率从34.7%增加至72.2%（P<0.001）。在带时间戳的亚组中，首次补救性镇痛的中位时间从55分钟缩短至30分钟（P<0.001），而闭环完成率从37.8%提高至80.0%（P=0.002）。0–24小时疼痛控制无效率从38.8%下降至24.1%（P=0.023），运动诱发痛峰值从中位数6.0降至5.0（P<0.001）。高满意度从67.3%提高至80.6%（P=0.030）。实施后状态仍与较低的疼痛控制无效几率（校正OR 0.53，95% CI 0.29–0.96）和较高的高满意度几率（校正OR 1.92，95% CI 1.03–3.60）相关。
结论：护士主导的闭环疼痛管理工作流程与骨科住院患者更及时的疼痛护理流程和改善的术后早期疼痛结局相关。
论文解读
一、研究背景与意义
术后疼痛是骨科手术后常见且具有临床重要性的问题。即使手术在技术上取得成功，疼痛控制不足仍可能阻碍患者早期活动，影响康复训练的参与度，并削弱患者对恢复的信心。在多数骨科手术中，活动诱发的疼痛是患者术后第一天行走、转移和实施术后锻炼的主要障碍。因此，早期行为模式可能对后续恢复轨迹和患者整体住院体验产生深远影响。在此背景下，床旁疼痛评估的质量和补救措施的及时性并非次要问题，而是安全有效围手术期护理的必要组成部分。
然而，将临床指南的原则转化为标准病房实践存在诸多障碍。疼痛记录往往在护理班次之间呈现碎片化，与活动相关的疼痛可能记录不足，升级指南往往基于局部习惯而非标准化流程。在评估与干预的交汇点上——即疼痛达到可操作阈值时——补救性镇痛可能被延迟，后续再评估可能不一致，后续行动的依据也可能未在常规文档中记录。这些缺陷具有临床意义，因为它们属于可通过干预改善的流程环节，而非不可改变的患者相关因素。
既往围手术期研究大多聚焦于药物创新、区域麻醉技术或加速康复方案。尽管这些策略有效，但未能解决日常病房中的实际问题——相当比例的患者通过标准化镇痛给药系统接受治疗，但该系统在床旁并未得到一致执行。在此环境中，改善可能不依赖于新药物，而在于增强日常流程的可靠性。标准化疼痛测量流程，配合明确的升级标准和后续再评估，有望减少不必要的变异并提高早期术后结局质量，且无需扩大执业范围或购置特殊设备。护士在术后最初24至48小时内与患者接触最为频繁，负责组织化观察和记录，并作为与治疗团队及时沟通的主要组织者，因此处于实施此类方案的最佳位置。护士主导模式——即护士执行评估、基于已有医嘱升级和再评估，而非独立开具处方——是将闭环疼痛控制融入日常工作流程的务实路径。
尽管这一方案具有表面效度，但来自常规实践的证据仍然稀缺，尤其是针对普通病房骨科患者、从标准医院记录中提取数据的研究。本研究旨在填补这一证据空白，通过单中心回顾性队列研究，比较骨科住院患者在病房层面实施护士主导的方案化疼痛评估与镇痛管理路径前后的护理情况。
二、研究设计与主要技术方法
本研究为单中心回顾性前后对照队列研究，研究期间为2023年1月1日至2025年12月31日。研究对象来自河北省沧州中西医结合医院骨科病房，通过查询医院电子病历和围手术期管理数据库筛选所有骨科手术入院记录。研究共筛查279例骨科手术入院，排除73例后，最终纳入206例患者，其中实施前队列98例，实施后队列108例。队列分组以方案正式实施日期为先验分界点。
研究采用的主要技术方法包括：第一，基于电子病历系统的回顾性数据提取，涵盖基线特征、手术和麻醉变量、护理疼痛记录、药物管理时间戳和满意度数据；第二，多变量logistic回归模型分析实施后状态与主要结局（0–24小时疼痛控制无效）和高满意度之间的调整关联，预设协变量包括年龄、性别、ASA分级、手术类别、麻醉类型、围手术期PCIA使用和手术时长；第三，预设三项敏感性分析，包括采用更高疼痛阈值（NRS ≥5）、分别限定关节置换和脊柱手术人群、以及额外调整疼痛评估频率以检验检测偏倚。数据分析使用SPSS Statistics 26.0和R 4.3.2完成。
三、研究结果
3.1 研究人群与基线特征
最终分析队列包括206例患者，实施前98例，实施后108例。两组基线特征总体相似：平均年龄分别为62.5±12.0岁和63.1±11.7岁，男性比例分别为46.9%和49.1%。合并症负担和围手术期风险特征均衡，包括ASA III–IV级（36.7% vs 38.9%）和Charlson合并症指数（两组中位数均为1.0）。手术类别分布相似，关节置换术分别占52.0%和51.9%，手术时长无显著差异。基线临床和围手术期病例组合在两组间具有可比性。
3.2 实施保真度与24小时内护理流程
方案实施后，疼痛评估频率从中位数4.0次增加至6.0次（P<0.001）。运动诱发痛记录、镇痛相关不良事件监测和疼痛管理教育等文档化保真度指标均有所改善。在带时间戳的亚组中（实施前n=37，实施后n=25），首次补救性镇痛的中位时间从55分钟缩短至30分钟（P<0.001），闭环完成率（从NRS ≥4事件经补救性镇痛至30–60分钟内再评估）从37.8%提高至80.0%（P=0.002）。
3.3 主要和次要临床结局
主要结局方面，0–24小时疼痛控制无效率从38.8%降至24.1%（P=0.023）；0–48小时疼痛控制无效率从52.0%降至36.1%（P=0.021）。疼痛强度方面，运动诱发痛峰值从中位数6.0降至5.0（P<0.001），静息痛峰值分布变化较小（P=0.009）。在0–24小时内出现NRS ≥4的患者中，补救性镇痛记录率从71.1%升至92.3%（P=0.057）。0–24小时阿片类药物暴露率无显著差异（45.9% vs 38.0%，P=0.248）。安全性结局方面，术后恶心呕吐（17.3% vs 12.0%，P=0.281）、过度镇静（7.1% vs 3.7%，P=0.357）和便秘或尿潴留（14.3% vs 9.3%，P=0.261）均无显著差异。满意度方面，总体满意度评分中位数均为9.0但分布存在差异（P=0.012），高满意度（≥9/10）比例从67.3%提高至80.6%（P=0.030）。
3.4 多变量分析与稳健性检验
调整预设协变量后，实施后状态与0–24小时疼痛控制无效几率降低相关（校正OR 0.53，95% CI 0.29–0.96；P=0.036），与高满意度几率提高相关（校正OR 1.92，95% CI 1.03–3.60；P=0.041）。敏感性分析中，采用NRS ≥5阈值时OR为0.60（95% CI 0.33–1.08；P=0.088）；关节置换限定人群OR为0.51（95% CI 0.25–1.05；P=0.069）；脊柱手术限定人群OR为0.58（95% CI 0.23–1.43；P=0.237）；额外调整评估频率后OR为0.56（95% CI 0.30–1.03；P=0.063）。各敏感性分析方向一致，但置信区间更宽。
四、讨论与结论
讨论总结：本研究结果表明，护士主导的方案化疼痛评估与升级工作流程的实施，首先带来了床旁流程保真度的可测量改善，其次伴随有利的早期术后疼痛结局和患者体验信号。这些发现应被解读为流程、疼痛和患者体验各维度内部一致的实施信号，而非因果效力的证明。研究观察到运动诱发痛的组间差异比静息痛更为明显，支持评估活动相关疼痛的临床相关性，但研究未直接评估活动能力或功能恢复。患者满意度呈明显上限聚集现象，尽管实施后高满意度更常见，但天花板效应限制了差异幅度和临床重要性的解读。流程模式与闭环护理模型一致：更频繁且更具信息量的评估增加了识别临床相关疼痛的可能性；更短的补救性镇痛时间可能减少疼痛失控的持续时间；更高的再评估率可能改善治疗调整和文档完整性。这些发现补充了既往主要强调药物或区域技术的围手术期镇痛研究，表明在不引入新镇痛技术或改变专业处方边界的情况下，可以加强执行和文档质量。研究局限性包括前后对照设计易受时间趋势和共同干预影响、残余混杂无法排除、满意度受未捕获因素影响、评估频率增加可能引入检测偏倚、文档改善与实际床旁护理变化难以区分、时间依赖流程指标受限于可链接时间戳的亚组、护理工作量未正式量化，以及研究仅关注早期院内疼痛护理流程和结局，未评估功能恢复指标和长期疼痛轨迹。
结论翻译：在这项单中心回顾性前后对照研究中，护士主导的方案化疼痛评估和闭环升级工作流程与骨科住院患者改善的流程保真度和更有利的术后早期疼痛结局相关。这些发现支持利用常规可用资源标准化病房疼痛评估、在既有医嘱下及时升级和再评估的实用价值，同时强调需要纳入功能恢复终点和疼痛特异性患者报告指标的前瞻性多中心研究。
