基于多层级方法探究医院制度化循证实践背景下护士实施循证实践的相关因素：一项横断面研究

《JBI Evidence Synthesis》：A multilevel-informed examination of factors associated with nurses’ implementation of evidence-based practice institutionalized by hospitals: a cross-sectional study

　　

**引言：**循证实践（EBP）的实施受多层面因素的影响，但目前关于影响护士实施循证实践因素的系统性证据尚不充分。

**目的：**本研究旨在探讨护士循证实践实施与个人、流程、组织及制度层面因素之间的关系。

**方法：**在日本12家医院的59个病房或科室中，对1,741名护士进行了匿名调查。每个病房选定一项具体的循证实践——即由研究证据支持并已在该医院制度化的实践——并在调查中予以展示。调查参与者需报告其实施该实践的程度。随后，依据"实施研究整合框架"（CFIR）选择影响因素。以护士循证实践实施程度为因变量，问题解决行为、循证实践信念、病房层面学习、医院护理实践环境及循证实践类型（有激励或无激励）为自变量，进行了多元回归分析。

**结果：**分析了12家医院47个病房中360名护士的数据。护士的协作问题解决行为、循证实践信念以及病房层面的组织学习与循证实践实施呈正相关。然而，医院护理实践环境和循证实践类型与循证实践实施无显著相关。

**结论：**组织管理与支持措施，包括培养循证实践信念、促进协作以及增强病房层面组织学习，可能有助于提升护士的循证实践实施水平。然而，医院环境和经济激励的作用应谨慎解读，因其潜在效果仍不明确。

**西班牙语摘要：**https://links.lww.com/IJEBH/A703

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**关于该主题已知的内容：**

由于循证实践的实施能够改善患者预后、提升护士的职业满意度和专业性，并促进组织发展，护士实施循证实践至关重要；然而，医院制度化的循证实践并不总能得到落实。

循证实践的促进因素存在于多个层面，从多层面入手解决影响因素可能是一种有效的方法。

实施研究整合框架（CFIR）已被广泛应用于识别促进因素和障碍因素；然而，很少有研究在多个层面系统地考察促进护士实施医院采纳的循证实践的有效因素。

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**本文新增贡献：**

基于CFIR，对与医院制度化循证实践相关的个人、流程、内部设定和外部设定因素的考察表明，个人因素和流程因素在护士循证实践实施中起着关键作用。

循证实践信念、护士协作问题解决行为以及病房层面的组织学习与医院制度化循证实践的实施呈正相关。

组织管理与支持应加强护士的循证实践信念，促进团队协作，并增强病房层面的组织学习，从而提升护士的循证实践实施水平。

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## 引言

循证实践（EBP）的实施可以改善患者预后[1,2]，确保护理质量、有效利用成本以及营造良好的工作环境[3,4]。鉴于循证实践对患者、医疗专业人员和组织的这些益处，期望护士能够持续实施循证实践。然而，临床环境中实施的循证实践往往会随时间推移而中断[5]，护士也常报告在将新引入的循证实践融入常规工作中面临困难[6]。因此，需要有效的干预措施和组织支持来促进医疗机构引入的循证实践的实施。特别是，循证证据实施的促进因素和障碍因素存在于个人、团队和组织等多个层面[7,8]。因此，对这些多层面因素进行全面理解对于促进有效实施至关重要。

越来越多的国际研究探讨了护理和医疗环境中影响循证实践实施的因素。以往研究在个人、团队和组织层面确定了循证实践实施的多种因素。例如，个人因素包括对循证实践的信念[9]、对循证实践的态度[10]、教育背景、临床工作年限、研究知识[1,11]。在团队层面，群体学习[12]、共享价值观以及成员协作[13]促进循证实践的实施。此外，组织因素——即护理实践环境（工作场所环境）——可能影响证据利用[14]。研究还强调了政策环境的作用，即外部激励和服务经费支持影响实践的成功[15,16]。在日本，已有数项研究探讨了与护士证据利用和循证实践实施相关的因素；护士的循证实践信念、研究知识和工作环境与临床环境中的证据利用相关[11,17]。尽管许多研究确定了影响循证实践实施的多种因素，但这些因素尚未以全面整合的方式加以考察[18]。因此，跨多层面运作因素之间的复杂相互作用仍缺乏研究。结果，促进护士实施循证实践的关键因素仍不明确，有效的组织管理和支持措施可能尚未完全确立。

为弥补这一研究空白，本研究遵循了实施研究整合框架（CFIR）[19]。CFIR是一个旨在识别跨多个领域影响循证实践实施的促进因素和障碍因素的综合框架。它包含五个领域中的39个建设性概念：(1)相关个体特征，(2)实施流程，(3)内部设定，(4)外部设定，(5)干预特征[19]。以往研究已应用CFIR来识别患者护理、健康创新及指南采纳的促进因素和障碍因素[20–23]。然而，很少有研究在单一分析框架内系统考虑个人、组织和外部情境跨层面的因素来考察护士实施医院采纳的循证实践。弥补这一空白对于理解组织强制实施的循证实践如何在临床环境中落实以及为制定强化循证护理的策略提供参考具有重要意义。因此，本研究在CFIR相关领域——包括个人、流程、内部设定和外部设定（见表1）——的指导下，聚焦于与护士实施医院制度化循证实践相关的跨层面因素，涵盖个人、病房、医院和政策层面。本研究结果可为医疗保健组织开发支持循证实践实施的组织策略和管理实践提供参考。

**表1** CFIR领域与成分和本研究考察变量之间的对应关系

| CFIR领域 | 建构概念 | 测量工具 | 统计变量 |
|----------|----------|----------|----------|
| I. 干预特征 | A. 干预来源 | 以组织规则形式引入的循证实践 | 因变量 |
| II. 外部设定 | D. 外部政策与激励 | 该实践与报销挂钩 | 自变量 |
| III. 内部设定 | A. 结构特征、B. 网络与沟通、C. 文化、D. 实施氛围、E. 实施准备度 | PES-NWI | 自变量 |
| IV. 个体特征 | A. 对干预的知识与信念、E. 其他个人属性 | PES-NWI、患者问题解决行为（9个子量表） | 自变量 |
| V. 流程 | N. 扩展 | 病房层面组织学习（5个流程之和） | 自变量 |

*PES-NWI：护理工作环境量表（Practice Environment Scale of Nursing Work Index）*

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## 目的

本研究旨在在CFIR相关领域（个人、流程、内部设定和外部设定，见表1）的指导下，探讨与护士实施医院制度化循证实践相关的个人、病房、医院及政策层面因素。

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## 背景

以下部分呈现了为本研究假设构建提供理论依据的理论背景。CFIR包含五个领域：个体特征、实施流程、内部设定、外部设定和干预特征。然而，在本研究中，基于与本研究相关的循证实践的性质，将干预特征领域排除在分析之外。我们聚焦于在参与医院之外开发的、且已正式引入并作为官方组织规则制度化的实践。因此，在所考察的循证实践中，干预特征的变异有限。特别是，CFIR中"干预来源"这一建构概念是恒定的，因为所有干预措施均为外部开发（即外部驱动）。此外，由于所选循证实践已在组织层面实现标准化，干预特征的变异——如适应性、复杂性与现有临床工作流程的兼容性——是有限的。因此，我们采用其余的CFIR领域——个体特征、内部设定、外部设定和实施流程——来考察个人、组织和外部因素如何与制度化强制实践的实施相关联。

护士对循证实践的信念[9]和态度[10]已被证实与其实施相关。然而，以往研究主要关注心理因素，对护士行为关注较少，而行为可能为促进循证实践提供更具体的指标。我们假设护士应对患者所面临问题的行为可能与循证实践实施相关。护理中的问题解决是指旨在预防、缓解或解决患者在身体、心理和社会领域中显性或潜在的健康相关问题的实践[24]。此类问题解决被视为护理实践的重要组成部分[25]，并与护理质量密切相关[24,26]。由于循证实践的实施从根本上涉及解决患者护理中遇到的临床问题，护士的问题解决行为可能促进循证实践在临床环境中的实施。据此，本研究考察了两个个体特征因素：(1)对循证实践的信念和(2)面向患者的问题解决行为。据此，定义如下假设：

**H1：**护士对一般循证实践的信念与医院引入的循证实践的实施正相关。

**H2：**护士的问题解决行为与医院引入的循证实践的实施正相关。

医院中循证实践的实施受病房和科室情境的影响[27]。以往研究表明，团队学习促进健康创新的实施[12]。此外，在家护领域，有效的学习型组织同时支持了循证实践的实施和可持续性[28]。据此，本研究聚焦于病房层面的组织学习。组织学习是指组织获取新信息和知识、将知识转化为惯例并改变组织潜在行动范围的过程[29]。研究表明组织学习促进最佳实践的采纳[30,31]并改善工作环境；然而，很少有研究在护理领域考察组织学习与循证实践实施的关系。因此，作为流程因素，病房或科室层面的学习可能与护士的循证实践实施相关。

**H3：**病房内组织学习（病房层面组织学习）与护士实施医院制度化循证实践正相关。

在CFIR中，内部设定包含多个层级[19]。护理工作环境已被证实与护士的一般循证实践行为相关[17]，而医院的护理实践环境与循证实践相关[14]。因此，医院层面的护理实践环境可能影响护士的循证实践实施。据此，提出以下假设：

**H4：**医院的护理实践环境与护士实施医院引入的循证实践正相关。

外部激励和医疗体系影响循证实践的实施[15]。在日本，一项外部激励是医疗服务费用制度。报销体系的特点是采用混合结构，将按项目付费与打包付费相结合，如住院服务的诊断程序组合（DPC）制度。除这些支付结构外，该系统还包括嵌入报销政策中的基于流程的激励措施。具体而言，某些护理实践和照护活动被规定为设施标准下保险报销的要求。如果未实施这些实践，报销可能会减少[32]。与基于患者预后的按绩效付费结构不同，日本制度主要激励特定实践和组织结构的实施。由于这些实践直接与医院收入和机构标准合规挂钩，纳入报销体系的循证实践可能提高护士对这些实践的意识和促进其实施。因此，提出以下假设：

**H5：**循证实践与现行医疗服务费用体系的整合与护士实施循证实践正相关。

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## 方法

本横断面研究是一项探索循证实践实施机制项目的组成部分，采用匿名自填式纸质或在线问卷。本研究使用的数据来源于Ishii等人[33]此前开展的一项调查。简言之，该调查抽样选取了620家拥有400张以上床位的医院。高级治疗医院、区域医疗支持医院和综合医院从日本全国各地方厚生局医疗设施通知信息数据库中（2021年7月20日访问）提取，并向护理部门发送了邀请函。病房选择包括配备五名以上护士（不含护士长）且在调查期间执行目标循证实践的病房。参与者包括在目标病房工作的注册护士、认证护士和临床护理专家。调查期间，长期休假、育儿假或产假期间的人员被排除在外。与循证实践实施这一结果变量相关的抽样、数据收集和目标循证实践，以及相关目标医院，详见Ishii等人[33]的研究。目标病房和参与者的特征见其他文献[30]。

本研究数据具有层级结构，护士嵌套于病房和医院之中。因此，最初考虑采用多层次分析方法。

然而，更高层级单位（即病区与医院）的数量有限，难以确保足够的统计效能。因此，多层级模型在估计的有效性和稳定性方面被认为是不合适的。相应地，本研究采用了一种多层级知情的设计。情境变量在病区和医院层级进行汇总，并纳入个体层级多元回归模型中。因此，分析结果反映的是包含汇总情境预测变量的个体层级关联，而非经统计学分离的多层级效应。本研究遵循了《流行病学观察性研究报告强化规范》（STROBE）指南进行观察性研究报道。

**测量工具**

依据CFIR框架，我们重点关注个体特征、实施过程、内部设置和外部设置领域内的因素。未纳入干预特征领域，因为所关注的循证实践（EBP）已被标准化为机构规则，在干预层面的变异受限。

**循证实践**

本研究重点关注医院或护理部门已引入为组织规则的护理关怀与实践。这些实践的证据等级不受限制。本研究将循证实践（EBP）定义为——无论证据等级如何——在临床指南或研究文献中已有证据支持、与患者护理相关、并被医院或护理部门正式确立为规则的一项实践。需要注意的是，该定义与原循证实践概念定义并不完全一致，后者强调整合最佳研究证据、临床专长以及患者的价值观和偏好。34,35 鉴于本研究旨在考察在组织层级已制度化的实践，循证实践根据操作性定义加以处理，即被正式采纳为全院规则并要求全院实施的循证实践。

循证实践的纳入标准定义为：(1) 有临床指南或研究中所呈现证据支持、不论证据等级的实践；(2) 与患者护理相关的实践；(3) 已被正式引入为组织规则并要求实施的实践。仅满足全部三项标准的实践才被纳入本研究的目标循证实践。在调查前，各医院的护理教育负责人与研究人员依据纳入标准选择了各病区的循证实践。在问卷和网络屏幕上显示了各病区循证实践的名称，并询问参与者其实施所选循证实践的程度。本研究中，参与者报告了按照临床指南实施实践的情况，例如谵妄护理和口腔护理。本研究目标循证实践类型的详细信息见Ishii等人的表2。33

**表2 关键变量的得分（n = 360，48个病区/科室，12家医院）**

| 变量 | 范围 | 均值 ± 标准差 |
|---|---|---|
| **个体层级（护士）** | | |
| 循证实践的实施 | 1.00–5.00 | 3.84 ± 0.93 |
| 循证实践信念 | 16.00–80.00 | 51.75 ± 7.25 |
| 护士问题解决行为 | | |
| 1. 反复收集和评估信息以解决问题 | 1.00–5.00 | 4.27 ± 0.62 |
| 2. 确认患者解决问题的偏好 | 1.00–5.00 | 3.79 ± 0.64 |
| 3. 评估问题优先级并灵活应对患者需求 | 1.00–5.00 | 3.88 ± 0.66 |
| 4. 与医疗团队成员协作以顺利解决问题 | 1.00–5.00 | 4.16 ± 0.63 |
| 5. 说服患者接受其拒绝的协助 | 1.00–5.00 | 3.82 ± 0.68 |
| 6. 支持患者解决问题 | 1.00–5.00 | 3.94 ± 0.62 |
| 7. 根据个体情况提供器械协助 | 1.00–5.00 | 3.76 ± 0.67 |
| 8. 预防因治疗或协助可能引发的问题 | 1.00–5.00 | 4.02 ± 0.60 |
| 9. 评估协助的有效性并相应提供支持 | 1.00–5.00 | 3.85 ± 0.65 |
| **群体层级（病区/科室）** | | |
| 从引入循证实践到调查时的持续时间（月） | — | 14.23 ± 2.45 |
| 病区内护士人数 | — | 31.25 ± 7.00 |
| 组织学习 | 5.00–25.00 | 17.33 ± 1.20 |
| **组织层级（医院）** | | |
| PES-NWI | 5.00–20.00 | 11.28 ± 0.80 |

注：EBP：循证实践；PES-NWI：护理工作指数的实践环境量表；SD：标准差。

**循证实践的实施**

本研究中，循证实践的实施被定义为护士按照医院规则在目标病区或科室中使用循证实践的情况。使用以下两个条目询问护士过去一个月内目标循证实践的实施状况："在需要实施循证实践的情境中，我总是实施循证实践"和"我按照组织规定的方式实施循证实践"。每个条目采用5点Likert量表评分，1 = 几乎不适用，5 = 非常适用。在计算斯皮尔曼等级相关系数（ρ = .83，p < .001）后对各条目得分求和，并取平均值用于分析。该因素的克伦巴赫α系数为.92。得分范围为1至5，得分越高表示循证实践的实施程度越高。

**个体特征因素**

循证实践信念采用日本版循证实践信念量表进行测量，36 该量表基于Melnyk等人的研究。37 其在日本医院护士中的信度和效度已经过检验。该量表测量个体对循证实践的价值观和信念，由一个包含16个条目的单一因素组成，采用5点Likert量表评分，1 = 强烈不同意，5 = 强烈同意。总分（范围为16–80）由所有条目得分求和得出。得分越高表示对实施循证实践的信念和信心越高。本研究中克伦巴赫α系数为.88。

护士问题解决行为采用《护士问题解决客户支持行为自我评价量表》进行评估。38 该量表评估医院病区内护士用于解决患者问题的行为，包含9个因素和45个条目，采用5点Likert量表评分，1 = 几乎不适用，5 = 非常适用。计算每个因素的平均值，得分范围为1至5，得分越高表示在解决患者问题方面参与度越积极。本研究中克伦巴赫α系数范围为.88至.94。

其他个体因素包括护理工龄、当前医院工作年限、当前病区或科室工作年限、教育背景、护理研究经历以及当前医院内的科室调动次数。

**过程因素**

病区层级的组织学习采用日本版组织学习子过程量表进行测量，39 该量表基于Flores等人的量表编制。40 其在日本医院护士中的效度和信度已经过确认。该量表测量组织中的五个学习过程，使用23个条目涵盖五个分量表：信息获取、信息分布、信息解释、信息整合和组织记忆。采用5点Likert量表评分，1 = 强烈不同意，5 = 强烈同意。计算五个分量表的平均得分，得分范围为5至25，得分越高表示护士对病区或科室组织学习状况的感知越积极。本研究中克伦巴赫α系数范围为.81至.90。尽管组织学习在概念上可能与内部设置构念（例如学习气候）相关，但由于其代表了知识获取、分享、解释和整合的过程，这些过程塑造了常规实践，因此将其归为过程因素。因此，病区层级组织学习被置于CFIR框架中的过程领域。

**内部设置**

医院护理实践环境采用日本版《护理工作指数的实践环境量表》（PES-NWI）进行评估。41 该量表基于Lake的编制，42 其在日本医院护士中的效度和信度已经过确认。该量表测量创造吸引护士环境的磁性医院的组织特征，包含31个条目和五个分量表。采用4点Likert量表评分，1 = 强烈不同意，4 = 强烈同意。本研究中计算了五个分量表在医院层级的平均得分以评估医院的整体特征。得分范围为5至20分，得分越高表示对医院护理实践环境的感知越好。本研究中克伦巴赫α系数范围为.79至.91。

此外，与其他内部设置因素一样，各病区或科室的护士人数以及从各病区引入目标循证实践到调查时的持续时间（月）均从各医院的教育负责人处收集。

**外部设置**

外部激励通过询问各医院教育负责人所实施的循证实践是否被纳入医疗服务费用体系来评估。该变量被定义为循证实践类型（有激励或非激励）。

**数据收集**

经机构审查委员会于2021年7月27日批准后，本研究的实施时间为：选择在线调查的医院为2021年10月26日至11月9日；选择纸质问卷的医院为2021年11月4日至18日。对于在线调查，根据各参与病区的在岗护士人数准备包含访问网络问卷二维码的信息单。这些信息单由病区管理者分发给所有符合条件的护士。为确保自愿参与，要求病区管理者在分发信息单时不要指定或挑选特定个人，并强调参与完全自愿、无惩罚且匿名。填写问卷即视为知情同意。

**数据分析**

**分析前处理**

数据从病区和科室单位收集。由于无法假定参与者数据的独立性，计算了以循证实践实施为因变量的零模型（null model）的组内相关系数（ICC）和设计效应（Deff）。43 ICC为.18，Deff为2.17，表明病区内部存在聚簇效应。43 在多层级模型中，更高层级单位数量和每个聚簇的观测数对于达到80%或以上的统计效能至关重要。44 在本研究中，病区（第二层级）和医院（第三层级）的数量未满足可靠估计更高层级方差成分的建议样本阈值。这一局限可能削弱了可靠估计更高层级效应以及统计学分离各层级间方差的能力。因此，完整的多层级模型方法不可行。

相应地，本研究代表了一种多层级知情的概念设计。尽管检测到聚簇效应，但情境变量在病区和医院层级进行汇总，并纳入个体层级回归模型中。因此，分析结果反映的是包含汇总病区级和医院级预测变量的个体层级关联，而非经统计学分离的多层级（层级性）效应。

此外，使用了病区层级组织学习的平均得分作为变量。因此，排除了两名或两名以下受访者的病区。最终，在59个病区、12家医院的1,741名同意参与的参与者中，排除了1名作答时间为五分钟或更短参与者和来自7个病区（每个病区两名或两名以下回应者）的61名参与者（图1）。

**图1：参与者选择流程图**

图1：参与者选择流程图。

每个病区的平均受访者人数为7.1。病区（第二层级）和医院（第三层级）的护士人数未满足多层级分析的样本量要求。44 因此，采用多元回归分析。然而，循证实践实施变量具有嵌套结构。为在保留足够统计效能的同时考虑聚簇效应，将变量以汇总预测变量的形式纳入个体层级回归模型中。病区层级组织学习和医院层级护理实践环境得分进行了总均值中心化（cgm）。45 病区层级组织学习通过从各病区得分中减去所有病区的总体均值得出。医院层级护理实践环境通过从各医院得分中减去所有医院的总体PES-NWI均值得出。

**主分析**

采用曼-惠特尼U检验和相关分析来确定与循证实践实施显著相关的变量。采用多元回归分析（强制进入法）进行建模。因变量为护士循证实践实施，自变量包括个体因素（即循证实践信念和护士问题解决行为）、过程因素（即病区层级汇总的组织学习）、内部设置因素（即医院层级汇总的PES-NWI）以及外部设置因素（即循证实践类型）。双变量分析中具有统计学意义的变量被额外检验为潜在协变量。显著性水平设定为p < .05。所有分析均使用IBM SPSS Statistics 25版（Microsoft Windows）进行。

**敏感性分析**

为评估结果的稳健性并考虑嵌套于病区和医院内护士间可能存在的聚簇内相关，采用广义估计方程（GEE）进行敏感性分析，设定正态分布和恒等链接函数。该方法提供聚簇稳健标准误。

规定了独立的工作相关性结构，并通过在病房层面定义病房作为聚类单元来处理聚类问题。此外，还使用医院层面的聚类进行了探索性分析。模型规范包括所有自变量和协变量，与主分析中所使用的完全相同。使用聚类稳健标准误可以在不显式建模层级随机效应的情况下，对聚类内部存在相关观测值时进行有效的统计推断。??,??

**伦理考量**

参与者收到了研究信息文档，其中概述了研究目的和方法、自愿参与，以及保证不参与不会导致任何不利后果，并且在线调查的登录ID和密码不会识别个人身份。该文档还说明，参与者可以通过在线调查开头的同意复选框表明其参与意向。每位参与者从其一线护士长那里收到了研究材料。为尽量减少胁迫，一线护士长解释说，参与调查不属于其工作职责的一部分，调查将保持匿名，不会影响人事评估。填写纸质问卷的护士使用附带的回邮信封将问卷返还给研究人员。参与在线调查并希望获得奖励的护士将获得一张价值300元的亚马逊礼品卡（通过电子邮件送达）。本研究已获得东京大学大学院医学研究科研究伦理委员会批准（批准号：20230981NI）和东京科学研究所医学研究伦理委员会批准（批准号：M2023-107）。本研究遵循涉及人类受试者的医学和卫生研究伦理准则，并按照最新版本的《赫尔辛基宣言》开展。

**结果**

**医院、病房和参与者特征**

大部分参与医院为区域医疗支援医院（75.0%）。参与医院的平均床位数615.7张（标准差[SD]=154.2）（参见Ishii等人的表3）。33 参与病房包括混合病房（31.3%）、内科病房（29.2%）和外科病房（22.9%）。每个病房的护理工作人员平均数为30.2人（SD=7.4）（参见Ishii等人的表2）。3? 参与者特征包括平均年龄32.8岁（SD=9.8），护理工作经验10.3年（SD=9.3），在现医院工作年限8.7年（SD=8.5）。护理教育水平包括大学（45.8%）和高等高中/职业学校（44.2%）（参见Ishii等人的表2）。3?

表2列出了每个变量的得分。护士实施循证实践（EBP）的平均得分为3.85（SD=0.93）。从病房引入EBP到调查时间的持续时间（月）为14.23（SD=2.45）个月。病房中的护士人数为31.25（SD=7.00）（表2）。

**表3 斯皮尔曼等级相关系数（n=360，48个病房）**

| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 年龄 | – | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. 工作年限 | .96** | – | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. 在现医院总年限 | .87** | .93** | – | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. 在现科室/病房总年限 | .32** | .33** | .41** | – | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5. 在现医院的调动次数 | .68** | .70** | .74** | .00 | – | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. EBP实施情况 | .12* | .16** | .18** | .14** | .14** | – | | | | | | | | | | | | | | |
| 7. NPSB_1 | .32** | .34** | .31** | .13* | .21** | .31** | – | | | | | | | | | | | | | |
| 8. NPSB_2 | .14* | .18** | .17** | .12* | .07 | .30** | .56** | – | | | | | | | | | | | | |
| 9. NPSB_3 | .19** | .22** | .21** | .19** | .09 | .30** | .65** | .77** | – | | | | | | | | | | | |
| 10. NPSB_4 | .20** | .23** | .25** | .16** | .16** | .35** | .68** | .58** | .62** | – | | | | | | | | | | |
| 11. NPSB_5 | .11* | .14* | .13* | .09 | .11* | .28** | .62** | .67** | .66** | .68** | – | | | | | | | | | |
| 12. NPSB_6 | .07 | .09 | .07 | .07 | .03 | .26** | .59** | .68** | .73** | .62** | .67** | – | | | | | | | | |
| 13. NPSB_7 | .26** | .29** | .25** | .18** | .15** | .30** | .62** | .71** | .73** | .59** | .72** | .67** | – | | | | | | | |
| 14. NPSB_8 | .25** | .28** | .26** | .13* | .14** | .31** | .64** | .66** | .73** | .60** | .60** | .71** | .67** | – | | | | | | |
| 15. NPSB_9 | .20** | .23** | .21** | .10 | .14** | .29** | .66** | .76** | .82** | .64** | .73** | .71** | .78** | .73** | – | | | | | |
| 16. EBP信念 | .09 | .12* | .13* | .13* | .05 | .26** | .21** | .30** | .29** | .18** | .21** | .24** | .27** | .28** | .27** | – | | | | |
| 17. 引入EBP的持续时间 | .18** | .18** | .17** | .07 | .07 | – | .02 | .14** | .04 | .13* | .19** | .11* | .10 | .12* | .14** | .10 | – | | | |
| 18. 病房护士人数 | – | .03 | – | .04 | – | .02 | .00 | .01 | .15** | – | .03 | – | .05 | .01 | .03 | .09 | – | .06 | .00 | .02 | .02 | .00 | – | .10 |
| 19. 病房组织学习均值 | .08 | .12* | .14** | .01 | .11* | .15** | .02 | .18** | .14* | .09 | .07 | .05 | .14* | .11* | .12* | .14* | – | .12* | .05 | – |
| 20. PES-NWI医院均值 | .27** | .24** | .20** | .08 | .14** | .12* | .12* | .06 | .09 | .15** | .12* | .02 | .16** | .12* | .09 | – | .02 | .46** | .10 | – |

注：斯皮尔曼ρ，*：p < .05，**：p < .01，NPSB：护士问题解决行为；1=因素1：反复收集和分析信息以解决问题；2=因素2：确认患者解决问题的偏好；3=因素3：评估问题优先级并灵活应对患者需求；4=因素4：与医疗团队成员协作以顺利解决问题；5=因素5：说服患者接受其曾拒绝的帮助；6=因素6：支持患者自行解决问题；7=因素7：根据个体情况提供协助；8=因素8：预防治疗或协助中可能出现的问题；9=因素9：评估协助的有效性并据此提供支持；引入EBP的持续时间：从病房或科室引入EBP到调查时间的持续时间；PES-NWI：护理工作环境实践量表。

**主分析**

**控制变量的选择**

EBP实施情况与以下因素之间存在显著关联：护理工作年限（ρ=.16，p<.010）、在现医院工作年限（ρ=.18，p<.010）、在现病房或科室工作年限（ρ=.14，p<.010）以及病房护士人数（ρ=.15，p<.010）。表3显示了相关分析的结果。护理工作年限、在现医院工作年限和在现病房工作年限之间发现了显著关系（范围从.33到.90）。因此，选择了与EBP实施情况相关性最强的在现医院工作年限（ρ=.18，p<.010）作为控制变量。曼-惠特尼U检验显示，根据参与者是否具有医院内病房或科室调动经历，EBP实施得分存在显著差异（U=17,539.50，p<.050）。EBP类型未显示显著差异（U=15,572.50，p≧.050）。此外，从病房引入EBP到调查时间的持续时间被认为对考察EBP实施情况很重要，因此用作控制变量。

以下结果代表了纳入聚合的病房和医院层面变量的个体层面关联。在多元回归分析中，EBP信念（β=0.17，95% CI：0.01–0.04）、护士问题解决行为的第四个因素（"与医疗团队成员协作以顺利解决问题"）（β=0.20，95% CI：0.06–0.52）和病房层面组织学习（cgm）（β=0.11，95% CI：0.01–0.17）与护士EBP实施情况呈显著正相关。PES-NWI（cgm）（β=0.07，95% CI：-0.05–0.22）和EBP类型（β=0.00，95% CI：-0.21–0.20）与护士EBP实施情况未显示显著关联（表4）。

**表4 循证实践（EBP）实施情况多元回归分析结果（n=360，48个病房/科室，12家医院）**

| | 标准化系数 | | | | | | | | | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| | β | SE | t | p | 95% CI下限 | 95% CI上限 | | VIF | | |
| 常数项 | 0.56 | 0.50 | 0.62 | – | -0.82 | 1.38 | | 1.38 | | |
| **个体层面** | | | | | | | | | | |
| 院内涵纳调动经历（参照：无） | 0.00 | 0.11 | 0.04 | 0.97 | -0.22 | 0.23 | | 1.62 | | |
| 在现医院总年限 | 0.11 | 0.001 | 1.72 | 0.09 | 0.000 | 0.01 | | 1.81 | | |
| EBP信念 | 0.17 | 0.01 | 3.26 | 0.001 | 0.01 | 0.04 | | 1.17 | | |
| 护士问题解决行为 | | | | | | | | | | |
| 1. 反复收集和分析信息以解决问题 | 0.04 | 0.12 | 0.51 | 0.61 | -0.17 | 0.29 | | 2.59 | | |
| 2. 确认患者解决问题的偏好 | 0.08 | 0.13 | 0.82 | 0.42 | -0.15 | 0.37 | | 3.66 | | |
| 3. 评估问题优先级并灵活应对患者需求 | -0.06 | 0.14 | -0.63 | 0.53 | -0.35 | 0.18 | | 4.04 | | |
| 4. 与医疗团队成员协作以顺利解决问题 | 0.20 | 0.12 | 2.45 | 0.02 | 0.06 | 0.52 | | 2.81 | | |
| 5. 说服患者接受其拒绝的帮助 | -0.03 | 0.11 | -0.36 | 0.72 | -0.26 | 0.18 | | 2.93 | | |
| 6. 支持患者自行解决问题 | 0.06 | 0.13 | 0.68 | 0.50 | -0.17 | 0.34 | | 3.26 | | |
| 7. 根据个体情况提供协助 | 0.05 | 0.13 | 0.51 | 0.61 | -0.19 | 0.32 | | 3.85 | | |
| 8. 预防治疗或协助中可能出现的问题 | 0.08 | 0.14 | 0.92 | 0.36 | -0.14 | 0.39 | | 3.34 | | |
| 9. 评估协助的有效性并据此提供支持 | -0.07 | 0.15 | -0.66 | 0.51 | -0.41 | 0.20 | | 5.11 | | |
| **群体层面** | | | | | | | | | | |
| EBP持续时间 | -0.07 | 0.02 | -1.24 | 0.22 | -0.07 | 0.02 | | 1.45 | | |
| 病房护士人数 | 0.16 | 0.01 | 2.89 | 0.01 | 0.01 | 0.03 | | 1.27 | | |
| 组织学习病房均值（cgm） | 0.11 | 0.04 | 2.00 | 0.05 | 0.01 | 0.17 | | 1.27 | | |
| **组织层面** | | | | | | | | | | |
| PES-NWI医院均值（cgm） | 0.07 | 0.10 | 1.21 | 0.98 | -0.05 | 0.22 | | 1.36 | | |
| **外部设置** | | | | | | | | | | |
| EBP类型（参照：未纳入医疗服务费） | 0.00 | 0.07 | -0.02 | 0.23 | -0.21 | 0.20 | | 1.36 | | |
| R2 | 0.24 | | | | | | | | | |
| 调整R2 | 0.20 | | | | | | | | | |
| F值 | 6.04 | | | | | | | | | |
| p值 | 0.00 | | | | | | | | | |

注：强制进入法，统计显著p < .05；SE：标准误；CI：置信区间；EBP：循证实践；PES-NWI：护理工作环境实践量表。组织学习使用大均值中心化（cgm），即将所有病房均值减去每个病房均值。PES-NWI使用大均值法，即将所有医院均值减去每个医院均值。

**敏感性分析**

当考虑病房层面聚类时，估计的回归系数在方向和大小上均保持稳定，但标准误略有增加。关键变量——EBP信念、协作性问题解决行为和病房层面组织学习——的统计显著性在很大程度上得以保留。此外，使用医院层面聚类的探索性分析也产生了相似的模式。然而，由于医院数量有限，这些结果应谨慎解读，因为这可能会降低方差估计的精确性和可靠性。详细结果列于附录表S1（https://links.lww.com/IJEBH/A702）和S2（https://links.lww.com/IJEBH/A702）。

**讨论**

本研究考察了CFIR个体、过程、内部设置和外部设置领域各因素与护士实施医院制度化EBP之间的关联。EBP信念（个体因素）、问题解决行为的第四个因素"与团队成员协作以顺利解决问题"以及过程因素即病房层面组织学习之间观察到显著正相关。因此，H1、H2和H3得到了支持。相比之下，医院层面的护理实践环境和EBP的财务激励状态与护士EBP实施情况未显示显著关联。因此，H4和H5未得到支持。然而，这些发现应结合所使用的分析方法进行解读，该方法可能限制了检测更高层级效应的能力以及充分分离各层级间方差的准确性。使用聚类稳健标准误的敏感性分析产生的结果与主要发现基本一致。回归系数的方向和大小保持稳定，在考虑聚类内相关性后，关键变量的统计显著性在很大程度上得以维持。

在CFIR中，各因素并不被认为是发挥独立直接效应的；相反，其影响被认为是通过跨领域的相互作用来发挥的。1?,?? 换言之，这表明多种因素之间的相互作用可能导致出现意外方向的关联。因此，本研究中病房层面和个体层面因素观察到的相对较强的关联可能反映了它们在塑造临床实践中更为直接的作用，而非更高层级因素缺乏影响。这些发现反映了纳入情境变量的个体层面回归估计，而非真正的多层级或跨层级效应。

**个体特征因素**

护士对EBP的信念与EBP实施情况呈显著正相关。既往研究报告称，一般性EBP信念与EBP实施情况相关?；然而，大多数研究并未关注具体制度化实践的推行实施。本研究结果提示，对一般性EBP持有强烈信念的护士更有可能实施医院引入的EBP。这扩展了现有文献，表明EBP信念可能支持对实践的一般性参与，同时推动组织情境下针对性实践的实施。鉴于护士的EBP信念可以通过教育干预加强??,??，医院或管理者可能通过将采纳与针对护士的教育相结合来促进EBP的实施。

在问题解决的九个因素中，只有第四个因素"与医疗团队成员协作解决问题"与EBP实施情况显著相关。这一发现提示，协作性问题解决行为而非问题解决行为的整体可能是与制度化EBP实施相关的关键个体特征因素。既往研究表明，成员间的协作和伙伴关系支持新项目的持续运行。?1,?2 在本研究使用的问题解决行为量表中，因素4包括如下条目：与团队成员交换意见以决定护理方案、在考虑团队意见的同时考虑护理问题、与团队成员分享患者问题的信息、与团队成员沟通以协调护理以及请求团队成员支持以最小化患者痛苦。重要的是，这些条目并不代表团队自身的特征，而是反映个体护士参与协作行为的程度。因此，本研究发现提示，EBP实施不仅与个体护士对EBP的信念有关，还与护士在医疗团队成员中主动参与协作行为的程度有关，如信息共享、意见交换和请求支持等。先前研究强调了团队功能、沟通和关系协调在促进实施过程中的重要性。1?,?3 在CFIR中，此类协作活动可能反映过程领域的要素，也包括内部设置的方面，如网络和沟通。重要的是，我们的发现强调，除了组织或团队层面条件之外，个体护士采取的协作行动在EBP实施中可能发挥重要作用。

跨专业协作取向可以通过干预和组织管理得到增强。?? 采用EBP的组织可以通过提供培训和支持来促进EBP的实施，使护士能够协作解决患者问题。

**过程因素**

病房层面组织学习与护士实施EBP呈显著正相关。既往研究表明，群体学习促进团队成员之间共享知识、价值观和相互理解的发展??,??，进而有助于新常规的创建。2? 针对医院护士的研究进一步提示，病房层面学习促进对EBP的集体理解，从而提高个体护士实施EBP的可能性。3? 本研究结果强调了病房层面信息共享、解释和整合过程在促进EBP实施中的重要性。即使在调整个体和医院聚合因素后，病房层面组织学习仍然显著，提示实践过程可能在将制度化EBP转化为日常护理行为方面发挥核心作用。

由于组织学习可以通过领导力和组织支持得到加强，[57,58]，因此已经引入循证实践（EBP）的医院可以通过组织管理以及针对护理管理者的方法来提升个体护士实施EBP的水平。

**内部情境因素**

医院层面的护理实践环境与护士实施循证实践之间不存在显著关联。先前的研究表明，工作环境会影响临床环境中证据的使用情况。[59] 特别是，以PES-NWI（护理环境量表-护士工作指数版）衡量的工作环境，可能会影响护士在临床决策中使用证据的行为。[15,60] 然而，这些研究并未专门针对医院层面的工作环境进行测量。相比之下，另一项研究发现，在医院层面与循证实践实施相关的变量中，只有医院规模显示出显著关系。[61] 这可能与分析方法学上的局限性有关。尽管如此，本研究发现——护士所感知的医院层面护理实践环境与循证实践实施之间不存在显著关联——为组织情境与循证实践实施之间的关系提供了新的见解。

**外部情境因素**

循证实践类型（有激励/无激励）与护士实施循证实践之间不存在显著相关。先前的研究表明，经济激励可能在改变专业医疗行为方面是有效的。[16,62] 另一方面，也有研究者认为，经济激励对医疗专业人员行为的影响是不稳定的，且往往取决于具体情境。[63–65] 在CFIR（变革实施综合框架）中，外部情境因素（如经济激励和政策指令）并不被认为能单独产生直接影响，而是通过与内部情境因素（包括领导参与、组织准备度以及融入常规工作流程）的交互作用来发挥作用。[19,65] 换言之，外部情境因素的有效性取决于其与内部情境条件的协调程度。当这种协调不足时，外部激励可能无法转化为一线临床行为的改变。因此，无显著关联的发现可能反映了政策层面的激励与病房层面流程之间协调不足，或分析方法学上难以检测高层级效应，而非这些因素确实没有影响力。

此外，个体、病房和医院层面因素之间的跨层级交互作用可能影响了循证实践的实施，而当前分析方法无法对此进行研究。因此，未来研究应明确考察CFIR各领域的交互或协调机制，以更好地捕捉这种理论上的相互依赖关系。[19,65]

**局限性及未来研究方向**

本研究存在若干局限性。首先，尽管本研究在概念上基于多层级框架，但由于病房和医院数量有限，未进行多层级建模。因此，本研究可能缺乏足够的统计效力来检测医院层面或政策层面的效应，也无法充分区分各层级的方差。虽然使用了基于簇的稳健标准误进行敏感性分析以考虑簇内相关性，但这些方法并不能完全替代多层级建模在分层级方差分解方面的作用。因此，与病房和医院层面变量相关的发现应被解读为情境性关联，而非独立估计的层级效应。未来的研究在拥有大量簇的情况下应运用多层级建模来更精确地估计情境因素对循证实践实施的影响。因此，医院层面和政策层面因素的非显著发现不应被解读为无效应。

第二，有效回应率为20.7%，存在选择偏差的可能性。选择参与的护士可能对循证实践更感兴趣或更投入。因此，观察到的循证实践实施水平及其相关因素可能被高估。这种潜在的自我选择偏差限制了研究结果向更广泛护理人群推广的效度。未来研究应考虑拓宽参与者纳入标准和招募策略，以减轻潜在的参与偏差并提高样本代表性。

第三，尽管考察了循证实践的多个因素，但并非所有CFIR领域都包含在内。特别是，由于本研究未评估干预特征领域（因为所选循证实践已制度化），未来研究应将其纳入，可能获得跨层级实施因素更全面理解。

第四，回归模型的调整后R平方为0.20，提示可能存在未测量的其他因素影响循证实践实施。此外，本研究的循证实践不限于单一类型，以捕捉已制度化为组织规则的实施情况。然而，因变量将不同循证实践（如谵妄护理、疼痛评估）的实施汇总为一个总分。这种汇总可能掩盖了各循证实践间的重要异质性。具体而言，干预的复杂性、医疗专业人员之间的协作需求以及工作流程整合程度在不同实践中可能均不相同，这些差异可能影响哪些因素对成功实施最为相关。因此，本研究观察到的关系可能代表异质性循证实践的平均效应，可能掩盖了实施机制的差异并削弱了特定类型实践中的关联。未来研究应考虑按循证实践类型进行分层分析，或纳入干预复杂性指标，以更好地应对这种变异性。

第五，横断面设计限制了因果推断。循证实践的实施反过来可能增强护士对循证实践的信念并促进组织学习。在CFIR中，决定因素被认为会随时间变化。[19] 尽管纳入从循证实践引入到调查实施的时间段（均值=14.23个月）作为控制变量，但仍需纵向研究来阐明时间关系和决定因素随时间的变化。

最后，本研究的普遍适用性应结合研究情境进行考量。本研究在日本大型医院中进行，这些医院运行在全国统一规范的报销制度下。日本医院的组织结构相对层级化，且强调集体实践和协作。[66,67] 在这种环境中，一线互动和病房内部的共同价值观可能在塑造临床实践方面发挥更直接的作用，这可能部分解释了个体层面协作行为和病房层面组织学习关联性强于医院或政策层面因素的现象。此外，尽管经济激励嵌入在日本的报销制度中，其效果可能取决于与本地工作流程和团队协作实践的协调程度。[19,68] 不同医院间系统层面激励的变化有限也可能削弱了其可观察到的与循证实践实施之间的关联。不同医疗系统和国家的组织结构、经济激励和专业文化各不相同。因此，个体、组织和政策因素的相对影响在其他环境中可能有所不同。未来在多样化医疗环境中开展的研究有助于解决外部效度问题。

尽管存在上述局限性，本研究在单一分析概念框架内同时考察了个体、过程、病房、医院和政策层面的因素。结果表明，针对护士循证实践信念、协作问题解决行为（个体特征）以及病房层面组织学习（过程）的干预措施可能对于支持医院制度化循证实践的实施尤为重要。相比之下，仅靠医院层面的实践环境和经济激励可能不足以单独发挥作用，可能需要与较低层级过程的协调才能发挥效果。

**结论**

本研究在CFIR多个领域内考察了与护士实施医院制度化循证实践相关的因素。个体和过程相关因素，特别是循证实践信念、协作问题解决行为和病房层面组织学习，显示出比医院或政策层面因素更强的关联性。对于护理管理者和医院管理者而言，实施策略应优先强化护士的循证实践信念、促进协作问题解决行为并加强病房层面组织学习，因为这些因素与循证实践实施的关联性最强。这些发现应结合日本医院的情境进行解读，并因难以检测高层级效应的局限性而需谨慎对待。未来研究应采用纵向和多层级设计来考察跨层级交互和CFIR各领域的协调机制，以更好地理解情境和个体因素如何共同影响循证实践的实施。这将有助于完善基于理论的实施模型，并强化实施策略的证据基础。

**声明**

**出版同意**：所有研究参与者均提供了知情同意，研究方案获得了相应伦理审查委员会的批准。

**数据与材料的可获得性**：由于伦理限制，并非所有用于支持本研究结果的数据均可获得。

**致谢**：作者对所有参与本研究的护士以及促进本研究的护理管理者致以最诚挚的谢意。

**作者贡献**：KI参与了研究设计、研究计划制定、数据收集、数据分析和论文撰写。YT参与了结果解释和论文关键修订。所有作者均审阅并批准了最终版本。

**作者信息**：石井惠子（Keiko ISHII），注册护士、公共卫生护士、博士，东京科学大学项目讲师。她毕业于东京大学健康科学博士项目。她的研究兴趣包括护理管理、组织发展和实施科学。她目前的研究探索组织变革的多层级策略，重点关注医院环境中循证实践的实施。她也是重症监护（特别是心血管外科）的临床注册护士。

竹村由纪代（Yukie TAKEMURA），注册护士、公共卫生护士、认证护理管理者、博士，是东京大学医院护理部主任及院长顾问。她专长于护理管理，研究兴趣包括组织发展、职业发展以及健康工作环境的促进。她是日本护理协会认证的护理管理者，也是日本护理管理与政策学会等多个学术团体的成员。