利用同侧钩骨近端自体植骨重建舟骨近极

《JBJS Essential Surgical Techniques》：Proximal Scaphoid Pole Reconstruction Utilizing Ipsilateral Proximal Hamate Autograft

　　

背景：

舟骨近极骨折并发不连和骨坏死是一种极具挑战性的情况，良好的重建方案较少，尤其当近极骨块较小或呈粉碎状时^1–4。利用同侧钩骨近极骨软骨自体移植物重建舟骨近极已成为一种前景广阔的新技术，该技术有望恢复腕骨力学功能，同时避免游离血管化骨移植或远位供骨区相关并发症。

描述：

该手术以结构匹配的同侧钩骨近极骨软骨移植物置换病变的舟骨近极。切除坏死或粉碎的舟骨近极后，采集一个大小匹配的移植物（连同其附着的掌侧舟钩韧带一起切取），并沿纵轴旋转180°以再现正常的舟骨解剖结构。以舟月关节（近侧）和存活的舟骨远极面为边界，在三平面内测量缺损范围。在钩骨上，于其近极尖端远侧8至10毫米处、平行于关节面的位置标记截骨线。保留掌侧舟钩韧带以引导移植物定向并维持稳定性。这些测量参数与近期解剖学和生物力学研究结果一致，后者证实6至10毫米的移植物能够准确重现舟骨形态，而不影响腕骨运动学。然后将移植物植入缺损处，采用牢固的内固定（无头加压螺钉或克氏针）进行固定。残余间隙可用松质骨移植物填充。舟月骨间韧带（SLIL）重建通常采用2-0不吸收缝线将钩骨掌侧舟钩韧带缝合至月骨背侧SLIL残端来完成。对于SLIL部分完整的患者，如内固定失败后的患者，仅钩骨移植物即可提供足够稳定性，无需正式重建。若术中发现舟月背侧不稳定或SLIL松弛，则需进行重建。健康且可张力的韧带残端可直接修复或用缝线锚钉加固。当背侧纤维缺损但掌侧残端尚存时，可利用附着的掌侧舟钩韧带进行加固。对于小型缺损，可采用微干扰螺钉进行固定。术后腕部用石膏固定。当影像学证据显示愈合后，拆除石膏，患者开始结构化的手部康复治疗。

替代方案：

替代方案包括血管化和非血管化骨移植（如髂骨嵴）、血管化股骨内侧滑车骨软骨瓣、肋软骨移植物、近排腕骨切除术及腕关节融合术^1，2。这些方案可能受供骨区并发症、手术复杂程度或腕部生物力学恢复欠佳等因素限制。

原理：

钩骨近极的关节面与舟骨近极的曲率和大小高度匹配，使其成为理想的结构替代品。采用同一腕部的关节面自体移植物避免了远位供骨区和显微血管吻合的需要，降低了总体并发症风险。此外，由于移植物连同其掌侧韧带一起切取，可同时完成SLIL重建，这是标准骨移植无法实现的，从而应对腕骨不稳定的问题。该技术相对简便且可重复性高，尤其适用于舟骨近极不可修复的年轻活跃患者，提供了愈合不连并保留接近正常腕部功能的机会，而无需采用挽救性手术。

预期效果：

预计大多数患者在8至12周内可实现影像学愈合。已发表的系列研究显示愈合率超过90%，疼痛改善，接近正常的腕部运动学恢复，活动度和握力显著改善，尽管并非总能达到对侧腕部水平。并发症少见，但不连、供骨区疼痛和持续性僵硬。

重要提示：

• 钩骨近极切除范围限制在其尖端远侧约10毫米，以匹配舟骨缺损大小同时维持腕骨稳定性。

• 确保保留三角骨钩骨韧带和掌侧舟钩韧带，因其完整性可防止不稳定。

• 沿纵轴将移植物旋转180°，以正确定向关节面。

• 固定应牢固，但不得损伤相邻软骨。

• 如存在舟骨远极缺损，补充桡骨远端骨移植物。

• 早期可控活动可预防僵硬。

缩略语：

• ON = 骨坏死（Osteonecrosis）

• VAS = 视觉模拟评分（Visual Analog Scale）

• ROM = 活动度（Range of Motion）

• QuickDASH = 上肢、肩部和手部残疾量表简版（Quick version of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand）

• CT = 计算机断层扫描（Computed Tomography）

• MRI = 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging）

• ECRL = 桡侧腕长伸肌（Extensor Carpi Radialis Longus）

• EPL = 拇指长伸肌（Extensor Pollicis Longus）

• K-wire = 克氏针（Kirschner Wire）

• AP = 前后位（Anteroposterior）

• DISI = 背侧中间段不稳定（Dorsal Intercalated Segment Instability）

• NA = 不适用（Not Applicable）