急性人工草皮趾损伤的全缝合固定术

《JBJS Essential Surgical Techniques》：All-Suture Fixation for Acute Turf Toe Injuries

　　

背景：

草皮趾（Turf Toe）是一种由于大拇趾在轴向负荷下过度背伸所致的大拇趾跖趾关节（MTPJ）损伤^1，2。高级别损伤可能危及运动恢复，需要手术干预^3，4。本文描述了一种采用全无结缝合锚钉和缝合带增强的技术对大拇趾MTPJ进行囊性重建，用于治疗单独的草皮趾损伤或合并创伤性拇外翻的损伤，旨在减少缝合负担，最大限度降低软组织刺激，并促进康复。

描述：

手术开始时，患者取仰卧位。对大拇趾MTPJ行直接内侧入路。在等长点处分别钻凿近节趾骨内侧基底部和跖骨头内侧隆起处，随后进行缝合带增强。在近节趾骨内侧基底部和跖骨头等长点处钻凿用于缝合带增强的钻孔。将无结缝合锚钉放置在跖骨头关节缘近端约3毫米处，以水平褥式缝合方式修复内侧关节囊。在足底板止点处放置另一枚无结锚钉，缝合线穿过胫侧籽骨吊带，并在脚趾处于跖屈20°的位置下收紧张力。缝合带通过挤压螺钉固定在近节趾骨内，然后经深层关节囊穿过至跖骨头，随后在跖骨头内再放置一枚挤压螺钉。锚钉插入近节趾骨内侧跖侧、拇短屈肌止点处。收紧张力时脚趾处于屈曲状态，然后根据临床检查和跖骨头下方籽骨的位置进行调整。无结固定允许在术中评估活动范围的同时进行渐进式收紧。最终收紧在脚趾处于中立位时进行，以矫正畸形而不造成过度约束，保留活动范围。

替代方案：

非手术替代方案包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢；抗炎药物；活动方式调整；以及短期制动^5，6。手术替代方案包括：使用不可吸收缝线直接修复囊韧带复合体；如果无法行直接修复，则行足底板推进术，通过骨隧道或缝合锚钉固定；以及根据损伤模式进行的同期手术，如籽骨切除术和拇外翻截骨术^2，7，8。

原理：

该技术适用于存在囊韧带复合体断裂、籽骨复合体功能不全和MTPJ不稳的高级别草皮趾损伤。对于低级别损伤，非手术治疗可能是合适的；然而，非手术治疗后持续性疼痛、不稳或蹬伸力量丧失则提示更高级别的损伤。与单纯的修复或单独的足底板推进术相比，该技术同时恢复了大拇趾MTPJ的静力和动力稳定结构，并处理了相关的成角畸形。缝合带增强可抵抗反复的过度背伸和外翻力，同时允许受控的生理活动。无结、低轮廓的缝合锚钉在软组织覆盖有限且骨量受限的区域最大限度减少了体积和植入物突出。该结构为需要可预测地恢复稳定性和可靠重返运动的运动员提供了一种坚固的重建方案。

预期结果：

对高级别草皮趾损伤的手术治疗已被证明可实现可靠的疼痛缓解、恢复稳定性，以及高比例的运动恢复⁸。既往研究提示，对于合适的患者，手术治疗的肢体功能改善和重返比赛时间均优于长期非手术治疗^6，7。无结缝合锚钉减少植入物突出，消除了与打结相关的刺激；同时缝合锚钉较小的插入直径保留了跖骨头和近节趾骨的骨量。该结构在提供即刻稳定性的同时允许受控运动，有利于康复，减少术后僵硬。运动员通常可在6至9个月内恢复无限制活动，缝合带增强使活动范围在较早期即可进行运动。该增强减少了长期石膏固定和夹板固定的需要，并降低了复发风险。

重要提示：

• 锚钉直径小且使用缝合带，可轻松操作而无需大量器械。

  • ○ 缝合选择取决于术者对结构刚度的偏好以及组织质量和刺激风险。我们认为缝合带铺展更平整，且如需打结时结更小。

• 避免缝合线扭曲或折角，这可能导致锚钉过早锁定，影响固定效果。

  • ○ 放置锚钉后，在准备用可吸收缝合线处理关节囊时，我们让缝合带固定在术野之外。在装填第二枚锚钉时，我们保持缝合带的张力以防止扭曲。

• MTPJ关节囊过度收紧可能导致生物力学改变。

缩略语：

• RICE = 休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢

• MRI = 磁共振成像

• BID = 每日两次