通过胸腔镜辅助的微创开放胸廓及胸腹联合入路行双主弯曲椎体栓系术

《JBJS Essential Surgical Techniques》：Vertebral Body Tethering of Double Major Curvature via Mini-Open, Thoracoscopically-Assisted Thoracic and Thoracoabdominal Approaches

　　

背景：

本文描述了采用两种不同前路入路——胸椎入路和胸腹联合入路——进行小开胸、胸腔镜辅助椎体束带治疗双主弯脊柱侧弯病例的关键要点和原则。

描述：

胸椎弯通过小开胸术联合胸腔镜通道进行处理，利用单肺通气提供清晰的术场显露。关键步骤包括：精确的透视标记椎体水平、经肋间隙肌肉保留入路、受控的胸膜切开与游离，以及节段血管的仔细管理。椎体螺钉在直视和透视引导下植入，严格遵守正交轨迹并避免椎间盘突破。束带逐节段放置，在顶椎处实现最大化矫正，同时在远端保持适当的松弛度以防止过度矫正。主要的束带原则包括：保持螺钉共线排列以避免束带折弯，以及在解剖条件允许时使用双皮质固定。这些原则确保了力的均匀传递并减少了束带结构内的应力集中，从而优化束带的耐久性。腰椎弯通过胸腹联合显露入路进行处理，包括袖套状松解膈肌游离以及钝性腹膜后分离，以安全地辨认髂腰肌和交感神经链。在大多数可及的腰椎节段采用双螺钉结构，优先关注顶椎区域以增强在较高机械载荷下的耐久性。螺钉位于椎体后部以帮助维持腰椎前凸，并以受控轨迹植入以实现双皮质固定，同时避免后皮质突破并与椎管保持安全距离。采用两根束带（先后路，再前路）以分配矫正力并降低束带峰值应变，在矫正与载荷分担之间取得平衡。遵循这些原则可优化前凸保留、结构耐久性，以及在生长期间的安全调节。

替代方案：

主要的替代治疗方法是后路脊柱融合术（PSF），这是目前青少年特发性脊柱侧弯的标准手术治疗方案¹。PSF通常能提供更大且更可预测的曲线矫正，尤其是对于胸椎主弯，但会牺牲融合节段的活动度。

依据：

该手术技术适用于骨骼未成熟、具有活动性双主弯青少年特发性脊柱侧弯、正在接受通过胸椎和胸腹联合前路进行的椎体束带治疗的患者^1–7。一个代表性场景是：患者具有右侧胸椎弯和左侧腰椎弯，术前屈曲位X线片显示两条曲线均矫正≥50%，表明具有足够的活动性以进行生长调节。理想候选者通常Cobb角在40°至65°之间，且骨骼未成熟（Risser 0至2期，Sanders 3至4期）。所展示的原则在处理需要两种不同前路显露的双曲线畸形时尤为相关，其中精确的螺钉对齐、安全的血管和软组织管理以及差异化的束带张力调节对于可预测的生长调节至关重要。在胸椎区域，该技术适用于通过小开胸术联合胸腔镜辅助植入椎体螺钉时，共线螺钉排列和节段张力调节对于避免束带折弯和维持生理性胸椎后凸是必要的。在腰椎区域，胸腹联合显露需要膈肌游离，螺钉位于椎体后部；双螺钉结构和分阶段的后-前路束带有助于保留腰椎前凸并改善结构耐久性。这些使用场景强调了精确的透视规划、协调的螺钉轨迹和受控的束带松弛度对于避免过度矫正、减少束带机械应力以及通过引导脊柱生长实现持久矫正至关重要的临床情形。

预期结果：

对于适当筛选的双曲线青少年特发性脊柱侧弯青少年患者，双侧椎体束带可为两条曲线提供有意义的矫正，同时保留脊柱活动度^1–3。胸腰段主弯的结果似乎优于胸椎主弯，但应向患者告知束带断裂、过度矫正、矫正丢失以及可能需要翻修或融合的风险。长期耐久性仍有待确定。

重要提示：

• 在螺钉放置过程中始终保持最佳的垂直透视视野。

• 使螺钉花萼端共线排列以避免束带剪切力。

• 在仍有大量剩余生长的患者中，在远端保持受控的松弛度。

• 在腰椎后部使用双皮质固定以确保可靠的固定效果。

• 避免将螺钉放置过于靠前或靠后，因为这会增加脏器或椎管突破的风险。

• 避免对末端节段施加过度张力，因为这会增加过度矫正的风险。

• 避免用器械抓持或损伤束带。

• 避免开胸切口和/或通道放置不充分，这可能导致显露不佳和螺钉轨迹次优。

缩写：

• VBT = 椎体束带（Vertebral Body Tethering）