引言：
肾毒性急性肾损伤（NAKI）是住院儿科患者中一种常见、可预防但未被充分认识的致害原因。在加州圣地亚哥雷迪儿童医院（RCHSD）的儿科重症监护室（PICU），万古霉素是导致肾毒性药物暴露和NAKI最常见的贡献因素。虽然减少肾毒性药物暴露和NAKI的干预措施已被证明能持续降低AKI发生率，但在许多儿童医院中实施起来颇具挑战。
方法：
我们组建了一个跨学科团队，成员包括重症监护、肾内科、感染科、抗菌药物管理、药学、护理、信息化和质量管理方面的代表，以在全院范围内减少NAKI的发生。由于PICU的肾毒性药物暴露率和NAKI发生率较高，且临床团队参与度高，因此被选为早期干预的试点科室。由于万古霉素是导致药物暴露和NAKI事件最常见的药物，我们创建了一项每日万古霉素必要性评估，以减少万古霉素用药天数。通过迭代式的计划-执行-研究-调整（PDCA）循环，患者筛查和评估流程逐步完善，并随后嵌入电子健康记录系统（EHR）中，以支持可靠的每日使用。该评估整合了实验室和临床状态数据，并提示临床医生在日常诊疗中评估是否需要继续使用万古霉素。我们使用运行图追踪过程指标和结果指标，以评估万古霉素暴露天数和NAKI事件的变化趋势。
结果：
2024年1月至12月期间，PICU共发生368个暴露天和14例NAKI事件，分别占RCHSD全院暴露天数的14%和NAKI事件的22%。帕累托分析显示，万古霉素贡献了ICU中79%的肾毒性药物暴露天数（图1），是NAKI事件中最常见的贡献药物。在每日万古霉素必要性评估实施的第一年（2025年5月至2026年5月）期间，共发生11例NAKI事件。过程指标分析显示，万古霉素暴露天数减少了43%（从基线期的中位数49.71暴露天/1,000患者天降至干预期的28.171暴露天/1,000患者天（图2A））。NAKI事件率中位数从2.11例/1,000 PICU患者天降至1.37例/1,000 PICU患者天（减少35%）。在实施嵌入EHR的工具以识别高风险患者并记录每日评估后，观察到显著改善。PICU中其他抗生素的使用情况未见变化。仅1例患者在停用万古霉素后7天内需要重新开始使用。
图1.
2024年RCHSD PICU中导致NAKI暴露天的肾毒性药物。总数大于暴露天总数，因为单日暴露可能涉及多种贡献药物。
图2.
基线期（2024年6月–2025年4月）和干预期（2025年5月–2026年5月）的运行图，显示万古霉素暴露天数率（A）和NAKI事件率（B）每1,000 PICU患者天的下降趋势。暴露天数率中位数下降43%，NAKI事件率中位数下降35%。
结论：
针对万古霉素必要性的每日定向评估减少了PICU中的药物暴露天数和NAKI事件。通过自动化流程识别高风险患者并记录讨论内容，提高了每日评估的参与度，并使暴露率持续保持在较低水平。目前RCHSD正在开发针对性策略，将NAKI预防推广至其他科室，并纳入其他药物。
