改善儿科急诊科口译服务的可及性：一项质量改进举措

《Plastic and Aesthetic Nursing》：Improving Interpreter Access in the Pediatric Emergency Department: A Quality Improvement Initiative

　　

背景：美国人口中有限英语能力（LEP）的比例不断上升。接受联邦资金资助的医院必须提供解释员服务。然而，患者往往难以获得此类服务。LEP患者发生不良事件的风险更高，而急诊科是这些事件的高风险环境。

方法：本质量改进计划于2021年4月至2022年8月期间，在一家城市三级医疗中心的儿科急诊科开展。通过驱动图制定了四个"计划-执行-研究-行动"（PDSA）循环，并通过病历审查、患者调查和员工调查收集数据。我们利用运行图和管制图数据分析结果。

结果：研究期间，LEP患者报告"始终"有解释员的比例未发生变化（无中心线偏移——符合管制图规则）。对LEP患者的解释员使用文档记录有所改善。在电子病历中，首选语言记录和解释员需求的记录未发生变化。员工自报的专业解释员使用过程指标显著增加，临时解释员的使用显著减少。英语和LEP患者的住院时间未发生变化。

结论：本质量改进计划改善了LEP的适当文档记录并减少了不合格解释员的使用，但报告始终有解释员的_LEP患者比例未发生变化。患者满意度未受影响。

**引言**

据估计，美国有约2500万人有限英语能力（LEP），美国人口普查局将其定义为英语能力不如"非常流利"。1–3 识别LEP并随后使用翻译服务对于医疗系统中的有效沟通至关重要。4–7 根据法律规定，接受联邦资金资助的机构必须提供解释员服务。8 然而，数据显示解释员服务的充分获取仍然不足，且资源使用不一致。9–13 一项针对大型儿童医院急诊科的近期研究发现，在与LEP患者接触的36%的案例中，专业解释员得到了适当使用。10

识别LEP患者的流程不尽如人意。在一项研究中，医务人员将27%的自我认同西班牙语使用者误分类为英语熟练者。14 此外，定性研究表明，LEP患者往往"勉强用英语应付"。15 患者担心成为"负担"，有时犹豫是否承认自己LEP，害怕这会限制"获得优质医疗提供者"。15,16 LEP患者在住院期间经历不良事件的比例更高。17

一旦识别出LEP患者，根据联邦和州法规，临床工作人员应使用合格语言服务提供商（QLSP），包括专业现场、电话和视频远程解释员，除非他们是该语言的经批准双语提供者。然而，在急诊科的紧急情况下和下班时间，现场解释员很少能在所需时间内提供。虽然电话和视频远程翻译越来越常见，但并未普遍使用。因此，医疗提供者继续使用非QLSP人员作为解释员6,7,18，尽管QLSP的使用与急诊科就诊、检查和住院中的差异减少有关。19,20

急诊科对于LEP患者而言是发生不良事件的高风险环境。21 急诊科中的LEP患者与医务人员的"首次接触时间"更长，这可能对急性病的诊治产生负面影响。14,22 此外，LEP患者更常被低估分诊等级（定义为分诊评分较低但最终需要住院），需要大量急诊科资源，或经历需要住院的复诊。23 没有QLSP的急诊科接触与较低的患者满意度、更高的成本和更高的住院风险相关。19,20 最后，与解释员服务合作的障碍，如时间限制和患者病情严重程度，继续干扰急诊科中LEP患者获得的质量。22

其他团队已改善了儿科急诊科患者的语言获取，包括更改电子病历（EMR）跟踪板、分诊筛查、文档模板和员工教育。24–26 在我们儿科急诊科（PED）认识到类似的挑战后，我们团队开展了一项质量改进计划，其主要目标为：在14个月内，将患者/监护人报告在PED就诊期间需要时始终能够使用解释员的LEP患者比例提高到70%以上。

**方法**

**设置与患者人群**

本质量改进计划于2021年4月至2022年8月期间，在一家城市三级医疗中心的儿科急诊科（22张床位）开展，该中心平均每年接诊25,000至30,000名患者。LEP患者及其家庭约占全院就诊量的28%。现场解释员服务在工作日白天可用，包括西班牙语（占解释员接触的55%）、海地克里奥尔语（13%）、葡萄牙语（9%）、佛得角克里奥尔语（5%）、越南语（4%）、美国手语（3%）和法语（1%），在夜间/周末可用西班牙语、海地克里奥尔语、法语、佛得角克里奥尔语和葡萄牙语。通过iPad视频远程服务提供30种语言，通过电话提供250种语言。PED中的临床提供者包括：主治医生、进修医生、住院医师（儿科、急诊医学、家庭医学和精神病学）、高级执业提供者、护士、医疗助理和儿童生活专家。90%的患者由住院医师和主治医生共同诊治，而非仅由主治医生或高级执业提供者单独诊治。

我们在研究开始前获得了波士顿大学机构审查委员会的豁免。

**数据收集**

每两周从EMR收集PED接触数据并存储在安全数据库中。数据包括：首选口头语言、是否需要解释员（是/否）、主要医务人员在"急诊科提供者笔记"中记录的使用QLSP情况（是/否）、从登记到出院的住院时间（以分钟计）以及患者主要电话号码。

由研究助理（RA）每两周对随机抽取的患者进行事后电话调查。每两周至少联系10名患者/监护人，包括至少5名首选非英语语言者。使用号码生成器确定要联系的患者。如果抽取的非英语首选语言患者数量不足，RA将继续随机数名单以识别更多非英语首选语言患者。对于在EMR中标记为LEP或请求解释员的患者，我们使用专业电话解释员进行采访。RA按脚本阅读采访问题，并为有效翻译留出足够时间。我们将采访答案安全地记录在REDCap中。27 除非患者年满18岁，否则由患者的监护人完成采访。团队询问参与者他们的首选口头语言以及最近一次PED就诊期间与解释员和工作人员的互动/满意度（补充数字内容1，显示患者调查，http://links.lww.com/PQ9/A572）。

提供者调查由PED工作人员共同设计，在基线和之后每4-6个月进行。问题评估了解释员获取和互动方面的挑战、QLSP和非QLSP的使用以及QI项目的改进建议。（补充数字内容2，显示提供者调查，http://links.lww.com/PQ9/A573）。

**结果、过程与平衡指标**

主要结果指标是LEP患者中报告在就诊期间需要时始终能够使用解释员的比例。这是通过计算事后电话调查中回答"在本次急诊科就诊期间，您需要在时解释员出现时，有多经常有解释员？"为"始终"的患者人数，除以每月自我识别为LEP的患者总数来测量。

主要过程指标为：(1) LEP患者中首选口头语言在电话调查和EMR中报告一致的比例（EMR首选语言与调查中识别语言一致的患者数除以当月接受调查的LEP患者总数），以及(2) LEP患者接触中主要获取病史的医务人员在其笔记中记录QLSP使用的比例（记录解释员使用的急诊科提供者笔记数除以当月所有LEP患者的急诊科提供者笔记数）。

团队评估了次要过程指标。PDSA #1登记流程的依从性通过审查EMR图表来计算，确定LEP患者中正确记录需要解释员服务的比例（正确记录人数除以当月就诊患者总数）。正确记录定义为对于自我识别为非英语首选语言的患者，在"需要解释员"下选择了"是"。此外，解释员类型（QLSP与非QLSP）的定性报告由员工在调查中自我报告确定，并通过干预前后的Fisher精确检验分析。

我们评估了两个平衡指标。首先，团队使用来自LEP患者方便样本的调查反应来评估患者对与解释员合作的体验满意度。其次，分析了PED住院时间（LOS），计算为从登记到离开急诊科的时间（以分钟计）。

**干预措施**：

关键驱动图概述了影响适当使用解释员服务的驱动因素（图1）。在研究开始前（2021年1月）进行了现场观察，以获得基线流程的见解。我们通过每4-6个月分发的四次定性调查征求提供者关于解释员使用障碍的反馈。根据改进模型，QI团队完成了四个"计划-执行-研究-行动"（PDSA）循环，纳入干预措施以解决障碍和驱动因素（补充数字内容3，显示PDSA循环，http://links.lww.com/PQ9/A574）。基线数据收集从2021年4月至6月初进行；然而，基线平均值（中心线）是使用前6个月的数据计算的，延续到PDSA #2开始之前。

PDSA #1（2021年6月）标准化了患者到达PED时登记过程中首选语言和需要解释员的文档记录。重新培训登记人员询问首选语言并评估英语流利程度（口头/书面）。询问患者："您说和听懂英语有多流利？"和"您能用英语读写到什么程度？"答案从"非常好"到"完全不能"。任何将口头英语流利程度评定为不如"非常好"的患者都被记录为需要解释员进行临床沟通，这会在EMR中显示给医务人员。我们基于健康研究与信托基金会、医疗研究与质量管理局和国家质量论坛的建议制定了这一改变。28,29

PDSA #2（2021年10月）着重于增强员工教育，了解当前的护理差异和识别LEP患者的重要性。QI团队负责人展示了基线数据，包括QLSP与非QLSP解释员使用率，以及LEP患者差异结局的相关证据。该演讲通过Zoom会议向护士和急诊科主治医生进行。演讲持续约20分钟。虽然不需要参加，但演讲在每月计划的工作人员会议上进行，70%的提供者出席了会议。幻灯片由PED领导层通过电子邮件分发。（补充数字内容4，显示与LEP患者合作的工作人员教育幻灯片，http://links.lww.com/PQ9/A575。）

在研究开始时，我们对PED工作人员进行了关于解释员服务体验的调查。回复突出了视频远程翻译获取有限（PED中只有一台视频远程设备可用）。电话翻译质量是另一个阻碍及时、一致使用QLSP的障碍。因此，PDSA #3（2022年2月）涉及获取机构赠款资金购买两台额外的视频远程设备专用于PED。这样，我们可以永久地将一台设备放在护士分诊室，另外两台在PED内供提供者使用。

PDSA #4（2022年5月）涉及住院医师教育。PED接待来自多个机构和专业的轮转住院医师，许多每年轮转2-4周。由于提供者高周转率，对翻译资源使用工作流程和最佳实践的认识存在差异。因此，我们在每两周开始时发送给每位轮转者的介绍邮件中添加了信息，包括如何在EMR中查找患者的首选语言以及如何访问PED中每种可用的翻译类型。

**数据分析**

我们每1-2个月收集数据，存储在Box中的Microsoft Excel中，30 并使用Excel中的管制图功能进行分析。团队使用前六个数据点创建基线，相当于六个月；由于PDSA #1提前实施，这延续到了PDSA #1之后。

**开放多媒体**

图1. 驱动图。

在检测非随机信号时使用了控制图规则，并在结果部分进行了说明。

32,33 结果

研究人群

我们电话联系了611个家庭，其中312个完成了调查问卷（51%）；136个家庭使用非英语进行交流。共有62名医务人员完成了四项员工调查。

主要结局指标

在研究期间，患者报告"需要时总是有口译员"的情况未显著改善。平均值仍保持在54%（图2）。

控制图：患者报告每次就诊时口译员均可用的比例

过程指标

在电子病历中记录口译员使用情况的比例从20%上升至32%，依据是连续四个点超出上限控制线（图3）。在电子病历中正确记录患者首选语言的患者比例平均保持在83%（图4）。

控制图：在电子病历中正确记录口译员使用情况的比例

控制图：在电子病历中正确识别语言的比例

到入院登记时记录需要有语言障碍服务需求的语言障碍患者比例仍保持在80%，尽管每月经常达到100%（补充数字内容5，显示控制图：在电子病历中正确记录口译员需求的就诊比例，http://links.lww.com/PQ9/A576）。在研究期间，工作人员和医务人员报告专业医疗口译员的使用出现非显著性变化（从74%到100%，P=0.13），而非经批准的双语医务人员的减少（从43%到0%；P=0.02）和家庭成员或朋友口译的减少（从78%到38%，P=0.04；图5）。

儿科急诊部门随时间变化的口译人员使用情况

平衡指标

患者对"与口译员协作"的满意度在研究期间始终保持在平均90%（补充数字内容6，显示控制图：患者对与口译员协作的满意度，http://links.lww.com/PQ9/A577）。语言障碍患者的急诊停留时间未发生变化（补充数字内容7，显示控制图：语言障碍患者的停留时间，http://links.lww.com/PQ9/A578）。来自医务人员反馈的定性主题包括缺乏视频口译设备（已在PDSA#3中得到解决），并在干预结束前报告视频口译设备可及性的改善。在获取不太常见语言口译员方面仍存在持续挑战。

讨论

通过跨学科、多方面的质量改进方法，我们的团队显示与使用非资格语言服务提供商相比，使用资格语言服务提供商在电子病历中记录口译员利用率的次级指标得到改善。我们并未观察到主要结局——即增加语言障碍患者在儿科急诊就诊时始终可以获取口译员的比例——出现统计学上的变化。正确记录口译员服务需求的患者比例保持稳定。语言障碍患者的患者满意度保持稳定，语言障碍和非语言障碍患者的停留时间均未发生变化。

我们的主要结局——增加语言障碍患者始终可以获取口译员的比例——未显示显著改善。可能我们未能提供足够的统计效力以显示具有统计学意义的差异。由于许多语言障碍患者在我们医院寻求医疗服务，我们可能需要更多资源（如人力或设备）才能显示出显著变化。此外，尽管总体与其他儿科急诊研究相似，我们的主要结局侧重于通过调查获得的患者自我报告。鉴于我们的回复率为51%，我们的数据集中可能存在一定选择偏倚和回忆偏倚。24–26 在急诊就诊涉及众多接触点的情况下，患者对于"总是有口译员"的感知可能是一个具有挑战性的结局指标，鉴于我们的过程指标显示出良好的干预依从性，可能需要进一步的干预。我们并未定义"总是"应包含什么——例如，受访者可能将"总是"理解为与医院所有员工互动时，或者仅指与医务人员互动时。然而，我们通过评估使用非资格语言服务提供商的趋势并专门征求患者对口译体验的满意度，采取了一种新颖的方法。仅仅启动口译服务并不一定能保证有效沟通或患者满意度。

数据显示口译员利用率的记录得到改善，表现在2022年5月的中心线偏移，此时所有四个PDSA周期均已完成（图3）。这发生在连续四个数据点超出上限控制线之后，标志着我们的干预措施产生了效果。这与我们的团队预期一致，即只有在所有PDSA周期都实施后才会看到变化。

此质量改进计划成功的关键因素包括与科室工作人员密切沟通/建立关系以及获取额外的视频口译设备。在这个繁忙的临床环境中，更多可用的视频设备允许多名团队成员（如护士、医生、医疗助理）同时使用设备。尽管此干预措施需要约每台视频设备1000美元的经济投入，但报告使用资格语言服务提供商与使用非资格语言服务提供商相比的人员数量增加，这表明增加的可及性非常重要，并可推广到其他环境中。此前的研究也表明，使用视频设备时口译员使用率增加，且使用视频而非电话时临床诊疗的理解有所改善。10,34 这些数据表明，通过投资视频口译可以改善整个医院各科室的沟通。

尽管像PDSA#2这样的教育会议被视为低可靠性干预措施，但它们是可以轻松部署在许多临床环境中的简单干预措施，并且可能有助于减少非资格语言服务提供商的使用。这一点很重要，因为此前研究表明资格语言服务提供商会影响患者体验。一项研究指出，与资格语言服务提供商的错误相比，非资格语言服务提供商在儿科诊所中犯的错误更可能对患者治疗产生具有临床意义的后果。35 在我们的队列中非资格语言服务提供商口译使用率的减少表明，干预措施，特别是与员工共享教育成果和数据，可能改善了患者安全文化以及对这一脆弱患者群体优先考虑更好护理而非感知更快护理的倾向。

局限性

本研究存在若干局限性。首先，每个数据点的患者样本量相对较小，可能无法反映到儿科急诊就诊的整个语言障碍人群。考虑到调查我们研究人群所涉及的后勤、时间限制和资源，我们所能实现的统计效力有限。由于PDSA 1的实施时间早于最初预期，我们真正的前线仅有两个月。因此，我们将前线均值延长至包含前六个月的数据。其次，这是一项单中心研究，可能影响其可推广性。鉴于患者和医务人员可以选择完成调查，且使用研究人员可能导致提问方式上的偏倚，可能存在选择偏倚。

在此计划实施过程中面临的另一项挑战是儿科急诊量的波动（主要是由于呼吸道病毒包括COVID-19以及2022年夏季涌入的无家可归家庭，其中大部分是语言障碍者寻求庇护），这可能已使口译资源的可用性受到压力。

结论

跨学科的质量改进方法改善了口译员利用率的记录。它减少了儿科急诊中非资格语言服务提供商的使用，尽管未达到增加始终在需要时拥有口译员的患者比例的主要目标。关键利益相关方的认可和与儿科急诊工作人员的密切沟通是重要的项目促进因素。类似场所可以通过以下方式改善语言障碍患者的护理：（1）改善视频口译的可及性，以及（2）教育和告知员工/医务人员科室指标表现、语言障碍患者的护理差异以及使用资格语言服务提供商与非资格语言服务提供商的影响。未来的研究应关联资格语言服务提供商的使用与患者结局，并更好地评估不同口译使用方式，以在急症护理环境中确立明确的最佳实践。

致谢

我们感谢波士顿医疗中心儿科部门的支持。