钙调磷酸酶抑制剂治疗的肾移植受者中假性低醛固酮症II型样表型高发但NaCl共转运体表达及磷酸化未增加：回顾性与前瞻性队列研究

《Frontiers in Nephrology》：Calcineurin inhibitors treatment in kidney transplant recipients is frequently associated with hyperkalemia, acidosis and hypertension but not with increased expression or phosphorylation of the sodium chloride cotransporter

　　

背景与假设：钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors, CNIs）广泛用于肾移植后，可能改变调节氯化钠共转运体（NaCl cotransporter, NCC）的信号通路，从而潜在地导致一种获得性假性低醛固酮症II型（pseudohypoaldosteronism type II, PHAII），其特征为高钾血症、代谢性酸中毒和高血压。
方法：研究人员在两个独立队列中评估接受CNIs的肾移植受者（kidney transplant recipients, KTRs）中PHAII样表型的患病率：回顾性队列（n=172）和前瞻性队列（n=58）。在前瞻性队列中，研究人员在尿细胞外囊泡（urinary extracellular vesicles, uEVs）中测定NCC和磷酸化NCC（phosphorylated NCC, pNCC）丰度。
结果：两个队列中约25%的KTRs表现出PHAII样表型。与预期相反，接受CNI治疗的KTRs中uEVs的NCC和pNCC表达低于健康志愿者。有和无该表型的KTRs之间未观察到NCC或pNCC丰度差异。同样，具有该表型的患者肾移植活检显示NCC和pNCC染色与微小病变肾病（minimal change disease, MCD）对照活检相当。
结论：尽管在接受CNI治疗的KTRs中高钾血症、代谢性酸中毒和高血压常共存，但NCC未上调不支持长期CNI治疗诱发PHAII特征性分子异常的假说。

研究背景方面，钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors, CNIs）自20世纪80年代以来显著改善了器官移植结局，并使肾移植成为终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）的首选治疗。CNIs包括环孢素A（cyclosporin A, CsA）、voclosporin和他克莫司（tacrolimus, Tac），其通过抑制钙调磷酸酶影响NFAT等转录因子。CNI使用与高血压、代谢性酸中毒和高钾血症等不良事件相关，这些表现类似假性低醛固酮症II型（pseudohypoaldosteronism type II, PHAII）三联征。PHAII由WNK、KLHL3或CUL3相关信号异常导致远端小管氯化钠共转运体（NaCl cotransporter, NCC）过度激活，进而减少主细胞介导的Na⁺/K⁺交换并降低H⁺分泌。动物研究提示CNI可经WNK/KLHL3/CUL3通路激活NCC并造成PHAII样状态，但CNI毒性存在个体差异，啮齿动物结果能否转化至人类并不明确；若人类中CNI确由NCC激活致病，低剂量噻嗪类可能有益。因此研究人员在两个CNI治疗的肾移植受者（kidney transplant recipients, KTR）队列中评估PHAII样表型患病率，并检测uEVs及肾活检中NCC和磷酸化NCC（phosphorylated NCC, pNCC）丰度。研究结论为：CNI治疗KTR中PHAII三联征常见，但NCC表达和磷酸化未增加，反而不支持慢性CNI治疗在人类诱发PHAII特征性分子异常。其意义在于挑战CNI毒性通过NCC过度激活的现有范式，提示CNI相关电解质和血压紊乱可能涉及其他机制，并影响靶向治疗策略。

关键技术方法（不超过250字）：研究采用两个独立队列：回顾性横断面队列纳入Bordeaux University Hospital 2017年4月至2018年4月移植后3个月连续KTR（n=172），排除eGFR<15 ml/min/1.73m²者；前瞻性多中心M.A.N.G.U.E队列纳入Bordeaux与La Réunion 2018年4月至8月移植后3个月且自移植起接受CNI的KTR（n=58，原60例中2例因外泌体分离问题排除），对照为58名性别匹配健康志愿者（HV）。uEVs经两步离心分离，免疫印迹检测NCC、pT53NCC与TSG101，并以尿肌酐和TSG101归一化；肾活检行NCC/pNCC免疫荧光，15例CNI治疗KTR与4例MCD对照比较；统计采用SAS 9.4与Prism 9。

研究结果如下。（1）回顾性队列中PHAII样综合征的患病率（Prevalence of PHAII-like syndrome in the retrospective cohort）：172例KTR中高血压、代谢性酸中毒和高钾血症分别占84.3%、73.8%和38.4%，完整PHAII三联征占26.2%；高血压伴酸中毒而无高钾占36.6%，孤立异常少见。PHAII样表型患者高血压更重、血HCO₃^-更低、更多使用降压药；多变量分析显示β受体阻滞剂、ACE inhibitors/ARBs和非噻嗪类利尿剂仍与表型相关。（2）MANGUE队列中PHAII样表型的患病率（Prevalence of PHAII-like phenotype in MANGUE cohort）：58例中98.3%使用Tac，高血压、代谢性酸中毒和高钾血症分别占82.8%、74.1%和37.9%，完整三联征占24.1%，高血压伴酸中毒无高钾占34.4%，孤立高血压、孤立酸中毒和孤立高钾分别占15.5%、10.3%和0%。PHAII样表型者更年长、供者更年长、抢先移植更少、eGFR更低且高血压更重；多变量分析仅年龄独立相关（每增10岁OR=1.9）。（3）肾移植受者与健康志愿者uEVs中总NCC和磷酸化NCC排泄（Total NCC and phosphorylated NCC excretion in uEVs of kidney transplant recipients and healthy volunteers）：KTR的TSG101丰度较HV低约一半；NCC和pNCC在KTR的uEVs中显著降低，按TSG101归一化后仍低，CsA治疗者呈相似趋势，男女分层后仍低。有和无PHAII样表型、高血压、代谢性酸中毒或高钾血症的KTR之间NCC和pNCC丰度无差异；采用更严格高钾定义（血K⁺>5.0 mmol/L）亦无差异；血钾与NCC、pNCC呈弱负相关；K⁺>5患者仍显示NCC表达和磷酸化降低。（4）CNI治疗患者肾活检中的NCC表达（NCC expression on human kidney biopsies of CNI-treated patients）：15例CNI治疗KTR（5例完整三联征、4例高血压合并酸中毒、6例高血压无酸中毒和高钾）的pNCC免疫荧光与4例MCD对照无差异，作者认为这与免疫印迹结果一致。

讨论部分总结：作者指出，CNI相关高血压、酸中毒和高钾血症常见，PHAII由NCC过度激活所致；但本研究中PHAII三联征约24%，而NCC表达和磷酸化在KTR较HV降低，且与PHAII样表型或高血压状态无关，因此不支持NCC激活作为CNI相关电解质和血压紊乱机制。未直接测定NCC功能是局限，但NCC表达和磷酸化已被多项研究视为NCC功能指标。此前人体研究结果不一致：Hoorn et al.报告CNI治疗KTR肾活检NCC染色增加，但其PHAII样定义更严格且未用免疫印迹半定量；Esteva-Font et al.报告CsA治疗KTR血压较高但尿NCC排泄相似；Capolongo et al.报告CsA而非Tac治疗患者uEVs中NKCC2表达增加；Tutakhel et al.样本量有限且CNI治疗KTR血压未显著升高；Rojas-Vega et al.报告高血压男性KTR NCC表达和磷酸化较高，但存在年龄、GFR和糖尿病等混杂。动物研究显示短期CNI激活NCC，长期CNI下调NCC和KS-WNK1，提示双相效应；CnB1诱导删除模型支持长期CNI导致NCC丰度和磷酸化降低。研究结论翻译：总之，研究结果表明，在接受CNI治疗的KTR中，PHAII特征性三联征常见；然而，结果不支持在人类中常规肾移植剂量长期CNI治疗会诱发导致PHAII的分子异常。