患者报告的经济毒性、疾病接受度与子宫内膜异位症女性健康相关生活质量：一项横断面中介分析

《Frontiers in Medicine》：Financial toxicity, disease acceptance, and health-related quality of life in women with endometriosis: a cross-sectional mediation analysis

　　

引言：子宫内膜异位症是一种慢性疾病，与健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）显著受损和相当的经济负担相关。本研究旨在探讨患者报告的经济毒性（financial toxicity）和疾病接受度（disease acceptance）如何与子宫内膜异位症女性的HRQoL相关，并评估疾病接受度在此关系中的潜在中介作用。方法：这项横断面研究纳入411名子宫内膜异位症女性，通过波兰在线患者社区、社交媒体渠道、子宫内膜异位症相关网络和合作妇女健康中心招募。患者报告的经济毒性、疾病接受度和HRQoL分别使用COST-FACIT（Comprehensive Score for Financial Toxicity）、疾病接受度量表（Acceptance of Illness Scale, AIS）和子宫内膜异位症健康概况-30（Endometriosis Health Profile-30, EHP-30）评估。疾病接受度在经济毒性与HRQoL关联中的潜在中介作用采用基于回归的中介分析检验，使用5,000个bootstrap样本，并调整年龄、家庭收入、既往手术治疗和不孕症治疗。结果：较高的COST-FACIT评分（表示较低经济毒性）与更高的疾病接受度[B=0.618，95% CI（0.552；0.683），p<0.001]和更好的HRQoL[B=?0.537，95% CI（?0.711；?0.362），p<0.001]相关。更高的疾病接受度也与更好的HRQoL相关[B=?0.963，95% CI（?1.144；?0.784），p<0.001]。中介分析显示，经济毒性与HRQoL之间通过疾病接受度的间接关联具有统计学显著性[B=?0.595，95% CI（?0.731；?0.472）]，而直接关联仍具有统计学显著性。较年长和既往不孕症治疗与更好的HRQoL（较低EHP-30评分）独立相关，而家庭收入和既往手术治疗则不然。结论：患者报告的经济毒性与子宫内膜异位症女性的疾病接受度和HRQoL均相关。观察到的通过疾病接受度的间接关联与以下可能性一致：心理适应可能是经济毒性与HRQoL关系的一个组成部分。然而，横断面设计无法确定这些关联的时间顺序或因果关系。这些发现支持在评估子宫内膜异位症对患者生活质量更广泛影响时，将财务健康与心理因素一并考虑。

研究背景：子宫内膜异位症是一种慢性、系统性炎症性疾病，其影响超出妇科和生殖症状，涉及身体功能、情绪健康、亲密关系、社会参与和职业活动等多个维度。患者常报告健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）显著受损和工作生产力下降。除临床和心理社会后果外，该病还带来直接成本（反复医疗咨询、诊断、药物、手术、疼痛管理和不孕相关照护）和间接成本（病假、工作生产力下降、工时减少、就业变化和收入损失）。原文指出，持续症状、医疗服务利用和财务压力可能相互强化，但既有经济负担研究多关注医疗支出、生产力损失和社会成本，而非个体患者的主观财务体验。经济毒性（financial toxicity）作为患者报告结局，可捕捉超出客观支出和生产损失的财务负担体验；COST-FACIT（Comprehensive Score for Financial Toxicity）最初在肿瘤学中开发并验证，波兰版COST-FACIT已在子宫内膜异位症患者中评估心理测量学性质，但未研究其与疾病特异性HRQoL的关系。疾病接受度（disease acceptance）反映个体对疾病相关限制的适应程度，既往研究显示更高疾病接受度与更好生活质量相关，但经济毒性、疾病接受度和HRQoL的相互关系尚未在子宫内膜异位症女性中通过整合中介模型评估。因此，本研究旨在检验患者报告的经济毒性与疾病特异性HRQoL的关联，并评估疾病接受度在二者关联中的潜在中介作用；假设更高经济毒性与更差HRQoL相关，且疾病接受度在调整社会人口学和临床因素后对这一关联具有统计学中介作用。研究人员开展了横断面研究，得出经济毒性与疾病接受度和HRQoL相关、疾病接受度呈部分统计中介的结论；其意义在于支持在患者中心照护中同时考虑财务健康和心理适应，但横断面设计不能确定时间顺序或因果关系。

关键技术方法：采用计算机辅助网络访谈（CAWI）于2025年第四季度开展横断面调查，数据经LimeSurvey平台收集，并为COST-FACIT-PL验证项目的二次分析。样本来自波兰公开社交媒体、封闭在线患者社区、子宫内膜异位症相关网络及合作妇女健康中心；纳入≥18岁、自报由医疗专业人员诊断子宫内膜异位症女性。初始983人，504人完成全部问卷，质量评估排除28例，最终主分析411例（敏感性分析N=476）。使用COST-FACIT、AIS（Acceptance of Illness Scale）和EHP-30（Endometriosis Health Profile-30）分别评估经济毒性、疾病接受度和HRQoL；采用PROCESS宏进行基于回归的中介分析，5,000个bootstrap样本，调整年龄、家庭收入、既往手术治疗和不孕症治疗。

研究结果：
3.1 参与者特征：描述性统计显示，411名子宫内膜异位症女性中，26–35岁占49.64%，高等教育占72.02%，永久就业占75.67%；45.01%有既往手术治疗，24.82%有既往不孕症治疗；诊断延迟0–5年占31.14%、6–10年占30.90%、11–20年占34.31%、>20年占3.65%。该部分通过样本特征描述为后续回归和中介分析提供人群背景。
3.2 基于回归的中介分析：预测疾病接受度的回归模型具有统计学意义，解释AIS评分变异的50.2%[R²=0.502，调整R²=0.496，F(5,405)=81.632，p<0.001]；患者报告的经济毒性与疾病接受度显著正相关[B=0.618，95% CI（0.552；0.683），p<0.001]，家庭收入、年龄、既往手术治疗和不孕症治疗等协变量均与疾病接受度无显著关联。以HRQoL为结局的回归模型具有统计学意义，解释变异的54.3%[R²=0.550，调整R²=0.543，F(6,404)=82.158，p<0.001]；经济毒性[B=?0.537，95% CI（?0.711；?0.362），p<0.001]和疾病接受度[B=?0.963，95% CI（?1.144；?0.784），p<0.001]与HRQoL关联最强；较年长[B=?0.229，95% CI（?0.380；?0.072），p=0.006]和既往不孕症治疗[B=?3.935，95% CI（?6.305；?1.427），p=0.003]与较低EHP-30评分（更好HRQoL）独立相关，家庭收入和既往手术治疗与HRQoL无显著关联。将疾病接受度纳入模型显著提高解释力[ΔR²=0.120，ΔF(1,404)=107.349，p<0.001]。中介分析显示，经济毒性与HRQoL之间通过疾病接受度的间接关联具有统计学显著性[B=?0.595，95% CI（?0.731；?0.472）]；直接关联亦显著，结果符合部分统计中介。较低经济毒性与更高疾病接受度相关，而更高疾病接受度与更好HRQoL相关。

讨论部分总结：原文认为，患者报告的经济毒性不仅涉及自付医疗支出，还涉及材料、心理和行为层面的财务困难；波兰以公共筹资为主的医疗体系中自付支付仍重要，公共专科服务等待时间可能促使有支付能力者转向私营部门，私营诊断影像费用更高，这为解释本研究中的经济毒性提供背景。肿瘤学中经济毒性与较差HRQoL的关联较一致，但子宫内膜异位症为慢性非恶性疾病，外推需谨慎。本研究中较高COST-FACIT评分与更高疾病接受度强相关，原文指出直接证据仍少，但乳腺癌中财务困难与较低疾病接受度相关；Andysz and Merecz-Kot发现收入不是疾病接受度的独立预测因子，与本研究中家庭收入与AIS无独立关联一致，原文据此认为疾病接受度可能更接近感知财务压力而非收入本身。疾病接受度与HRQoL独立相关，Bień et al.发现更高疾病接受度与多个生活质量域更好相关，Khan et al.亦将疾病接受度识别为生活质量显著预测因子；原文强调疾病接受度不等于疾病解决或无症状，而是对慢性病限制的心理适应。中介分析仅为对同时评估关联的统计分解，不能解释为时间或因果路径；Bargiel-Matusiewicz et al.在Hashimoto病中显示疾病接受度部分中介社会支持与生活质量，Zhao et al.在老年癌症患者中显示孤独感部分中介经济毒性与生活质量。经济毒性与HRQoL直接关联在纳入疾病接受度后仍显著，符合部分而非完全统计中介，疾病接受度可能是更广泛心理社会适应过程的一个组成部分。原文还指出，COST评分与家庭收入仅中度相关，控制收入后COST仍与生活质量相关；Baddour et al.发现自付支出单独与主观经济毒性无显著关联，而当支出占收入比例较大时经济毒性更高，说明主观财务影响取决于财务需求与可用资源的关系。协变量方面，年龄和不孕症治疗与更好HRQoL相关，但既往证据不一致，且本研究评估的是不孕症治疗史而非当前不孕状态或负担，故应谨慎解释；既往手术治疗与HRQoL无关联，也与混合证据一致。临床意义在于，仅凭家庭收入可能不能充分捕捉个体财务压力，将患者报告的经济担忧纳入整体评估有助于识别常规社会经济指标未显现的财务困难；但横断面发现使财务压力和疾病接受度应被视为值得进一步研究的相关因素，而非已确立的干预靶点。局限包括：横断面设计限制时间与因果解释；在线患者社区、社交媒体和疾病网络招募可能引入选择偏倚，样本教育和社会经济水平较高（72%以上高等教育、75%以上永久就业），限制外推；诊断和临床特征为自报且未与病历核实；为既有数据集二次分析，无正式先验样本量计算；主分析排除65个影响观测，但敏感性分析N=476结果大体一致；家庭收入二分可能损失信息；模型未纳入疾病表型或分期、心理痛苦、共病、调查时治疗状态，且未直接测量当前主观疼痛或症状严重度，可能造成残余混杂；研究在波兰开展，医疗系统和社会经济背景影响经济毒性体验，外推需考虑背景。

研究结论翻译：本研究发现，较高的COST-FACIT评分（表示更好的财务健康和较低经济毒性）与子宫内膜异位症女性更好的HRQoL和更高的疾病接受度独立相关，而更高的疾病接受度与更好的HRQoL相关。观察到的经济毒性与HRQoL之间通过疾病接受度的间接关联，与心理适应可能是该关系中的一个因素这一可能性一致，尽管横断面设计无法确定时间顺序或因果关系。重要的是，患者报告的经济毒性与疾病接受度和HRQoL均独立于家庭收入相关，突显主观财务压力捕捉了仅靠收入无法反映的患者体验方面。这些发现支持在以患者为中心理解子宫内膜异位症女性HRQoL时考虑财务健康和心理适应的重要性。