基于处方审计与临床医生调查的印度北方邦东部农村基层卫生中心抗生素处方模式及抗菌药物管理实施障碍与准备度研究

《Frontiers in Public Health》：Antibiotic prescribing patterns, antimicrobial stewardship implementation barriers and readiness at primary health care centres in eastern Uttar Pradesh, India

　　

摘要 背景： 基层医疗中不恰当的抗生素使用是抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）的主要驱动因素，在资源受限且普遍采用经验性治疗的环境中尤为突出。社区卫生中心（Community Health Centres, CHCs）为印度大部分农村地区提供首诊转诊服务，然而关于这些机构中抗生素处方模式及抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS）准备度的证据仍然有限。 目的： 研究人员采用世界卫生组织（WHO）的Access、Watch和Reserve（AWaRe）分类框架，评估了印度北方邦戈勒克布尔农村CHCs的儿科门诊抗生素处方情况，并评价了临床医生对实施抗菌药物管理的知识、态度及准备度。 方法： 研究人员于2025年2月至12月开展了一项横断面研究。定量部分包括对某农村CHC就诊的、患有急性发热性疾病（AFI）、急性呼吸道感染（ARI）、急性腹泻病（ADD）或疑似尿路感染（UTI）的儿科门诊患者（≤18岁）进行处方审计。所开具的抗生素根据WHO AWaRe框架进行分类。研究人员还采用问卷对戈勒克布尔地区各CHCs的40名临床医生进行了调查，问卷包括评估抗菌药物管理知识、态度和实践的封闭式条目，以识别实施抗菌药物管理的感知障碍。定量数据采用描述性统计进行汇总，并用于拟定抗菌药物管理实施框架。 结果： 研究人员审查了602份儿科处方。抗生素在98.8%的急性呼吸道感染、100%的急性腹泻病病例和86.9%的急性发热性疾病就诊中被开具。所开具的抗生素中仅18.8%属于WHO Access类别，远低于WHO至少60%的目标，而Watch类抗生素在所有临床综合征中均占主导地位。阿奇霉素是最常开具的抗生素。在临床医生中，对抗菌药物耐药性的认知度较高（95%），且大多数知晓国家抗菌药物治疗指南（80%）；然而，对WHO AWaRe分类（45%）和抗菌药物管理概念（32.5%）的熟悉程度有限。在18名熟悉AWaRe的临床医生中，仅6名（33.3%）能正确识别Reserve类抗生素。共有31名（77.5%）临床医生对抗菌药物管理持积极态度，92.5%的临床医生认为在机构层面实施管理计划可行，尽管他们报告了主要障碍，包括诊断能力有限、缺乏正式的管理结构、人员短缺和高患者工作量。 结论： 印度北方邦东部某农村社区卫生中心的儿科门诊抗生素处方以广泛使用WHO Watch类抗生素和有限使用Access类抗生素为特征。对抗菌药物耐药性的高认知度与抗菌药物管理知识和管理基础设施方面的重要差距形成鲜明对比。这些发现表明，在恙虫病流行的基层医疗环境中改善抗生素使用，需要结合具体情况制定抗菌药物管理计划，将临床医生教育、基于AWaRe的处方指标、加强诊断支持以及常规处方审计和反馈相结合。

论文解读：印度北方邦东部基层卫生中心抗生素处方模式与抗菌药物管理实施障碍及准备度研究

一、研究背景与目的

抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）已被世界卫生组织列为全球十大公共卫生威胁之一，而不合理和过量的抗生素使用是驱动AMR的重要因素。在中低收入国家，抗生素处方常发生在诊断基础设施有限、传染病负担高且管理监督受限的环境中。印度承担着沉重的传染病和AMR负担，基层医疗设施作为大多数急性感染性疾病的首诊接触点，是抗生素处方的主要来源。社区卫生中心（Community Health Centres, CHCs）在农村地区提供初级和首诊转诊医疗服务，但这些机构常面临高患者负荷、实验室支持有限和依赖经验性治疗的状况。

在印度北方邦东部，急性发热性疾病（acute febrile illness, AFI）进展为急性脑炎综合征（acute encephalitis syndrome, AES）仍是重大公共卫生问题。未经治疗或治疗不当的恙虫病阳性AFI病例可能进展为AES。为此，北方邦政府于2016年发布指南，建议在CHCs对疑似恙虫病相关发热性疾病进行阿奇霉素或多西环素的经验性治疗。这一流行病学背景强烈影响该地区临床医生的处方行为，但也引发了对其他门诊疾病（如呼吸道和腹泻疾病）广泛经验性使用广谱抗生素的担忧。

为支持合理抗生素使用和管理工作，WHO引入了Access、Watch和Reserve（AWaRe）分类框架，优先使用窄谱Access类抗生素，并建议国家抗生素消费中至少60%应来自Access类别。然而，印度基层医疗机构的证据显示，约45-50%的门诊抗生素处方涉及Watch类抗生素。因此，本研究旨在利用WHO AWaRe分类表征某农村CHC的儿科抗生素处方模式，评估临床医生对抗菌药物管理的知识、态度、准备度及感知障碍，并据此确定实施因地制宜的抗菌药物管理计划的优先事项。

二、研究方法

本研究为横断面研究，于2025年2月至12月在印度北方邦戈勒克布尔地区某农村社区卫生中心开展，包含两个组成部分。第一部分为处方审计，纳入就诊于该CHC、年龄≤18岁且患有四种预设感染综合征（急性呼吸道感染、急性腹泻病、急性发热性疾病或疑似尿路感染）之一的儿科门诊患者，共审查602份处方，并根据WHO AWaRe框架对所开具抗生素进行分类。第二部分为临床医生问卷调查，从戈勒克布尔地区19个CHCs中按目的性抽样选取11个机构，对40名参与门诊临床诊疗和抗生素处方的医疗官员进行结构化问卷访谈，评估其抗菌药物管理知识、态度、实践及实施障碍。知识得分范围为0-6分，分为差（0-2）、中等（3-4）和良好（5-6）；态度采用李克特量表评估，总分3-15分，分为消极（3-8）、中性或中度积极（9-11）和积极（12-15）。定量数据采用描述性统计、卡方检验或Fisher精确检验及t检验或Mann-Whitney U检验进行分析。研究结果被整合用于制定针对该机构运营现实的抗菌药物管理实施框架。

三、研究结果

处方审计与抗生素处方模式

共审查602份儿科门诊处方。急性发热性疾病占就诊的最大比例（336/602，55.8%），其次是急性呼吸道感染（161/602，26.7%）、急性腹泻病（71/602，11.8%）和疑似尿路感染（34/602，5.6%）。抗生素在602次就诊中的546次被开具（90.7%，95% CI 88.3–92.9）。按综合征分类，处方频率从疑似UTI病例的70.6%到急性腹泻病病例的100%不等。在AFI病例中，抗生素在86.9%的病例中被开具，阿奇霉素是最常开具的抗生素（42.6%），其次是头孢克肟（14.9%）。在ARI病例中，98.8%的病例被开具抗生素，阿奇霉素（47.2%）和阿莫西林（26.1%）最为常见。在ADD病例中，所有就诊均被开具抗生素，甲硝唑（38.0%）最常用，其次是阿奇霉素（22.5%）和诺氟沙星（15.5%）。在疑似UTI病例中，70.6%的病例被开具抗生素，阿奇霉素（29.4%）最为常见。

WHO AWaRe分类

分析显示Watch类抗生素在门诊处方中占显著主导地位。仅18.8%的处方抗生素属于Access类别，而大多数处方涉及Watch类抗生素。大环内酯类是最常开具的抗生素类别，占所有抗生素处方的56.5%，主要由阿奇霉素的广泛使用驱动。头孢菌素类为第二常见类别（18.6%），其次是青霉素类（15.1%）。氟喹诺酮类占处方的5.5%。研究期间常规处方中未发现Reserve类抗生素。

临床医生特征与抗菌药物管理知识

40名医疗服务提供者参与了研究。38名（95%）临床医生知晓AMR，80%报告熟悉国家治疗指南，仅45%了解WHO AWaRe分类系统。72.5%的临床医生知晓北方邦政府关于疑似恙虫病的区域性治疗建议。然而，对正式抗菌药物管理计划（ASP）概念的了解仅占32.5%。在18名熟悉AWaRe分类的临床医生中，仅33.3%能正确识别Reserve类抗生素。知识得分中位数为3（IQR 3–4），22.5%的临床医生知识良好，40%中等，37.5%较差。

对抗菌药物管理的态度与处方实践

态度量表内部一致性良好（Cronbach's α = 0.750）。85%的参与者同意在机构层面实施正式ASP是必要的，所有临床医生均认为遵循治疗指南可改善患者结局。85%的参与者对接受结构化培训表示兴趣。态度得分中位数为12（IQR 12–13），77.5%的临床医生表现出积极态度，20%为中性或中度积极，2.5%为消极。抗生素选择主要受临床医生习惯或经验（30%）、国家或州指南（27.5%）、实验室培养结果（12.5%）、药物可及性（12.5%）和机构层面政策（2.5%）影响。所有参与者均报告进行经验性处方。

抗菌药物管理实施障碍

参与者报告了机构层面缺乏正式抗菌药物管理结构，包括无专职ASP负责人、无正式管理委员会和常规抗生素审计机制。识别的主要障碍包括：87.5%的临床医生报告缺乏恙虫病血清学检测，80%报告缺乏基础微生物学实验室，85%报告无法快速获取培养和药敏报告，以及人员短缺、高门诊患者负荷、抗生素供应系统不稳定、记录和监测系统不足以及患者对抗生素治疗的期望。尽管存在这些制约，92.5%的参与者认为在机构层面实施抗菌药物管理计划可行。

抗菌药物管理框架的制定

研究人员整合处方审计和临床医生访谈结果，制定了针对该研究机构的实用抗菌药物管理实施框架，包含六个核心组件：领导力（指定ASP负责人，可行性中等）、处方政策（Access优先抗生素政策，可行性高）、监测（每月审计与反馈，可行性中等）、能力建设（短期管理培训，可行性高）、决策支持（综合征治疗算法，可行性高）和监测（处方监测，可行性中等）。

四、讨论与结论

本研究发现该农村基层医疗机构的儿科门诊处方以Watch类抗生素为主，仅18.8%的处方抗生素属于Access类别，远低于WHO建议的至少60%的国家级目标。阿奇霉素和头孢菌素类在多种综合征中占据大量处方，这一模式令人担忧，因为Watch类抗生素具有更高的耐药选择潜力。然而，处方模式的解读需考虑当地流行病学背景：北方邦东部恙虫病负担沉重，区域指南推荐对疑似病例进行经验性阿奇霉素或多西环素治疗，因此部分经验性处方反映了临床医生在诊断支持有限的情况下管理潜在严重地方性感染的尝试。研究还发现CHC基本药物清单中仅43.9%的抗生素属于Access类别，Watch和Reserve类合计占处方药的一半以上，这一配方构成可能无意中促进了Watch类药物的更广泛使用。

研究结论指出，在资源受限的农村基层医疗环境中改善抗生素使用需要因地制宜的抗菌药物管理方法。管理策略应侧重于优化经验性抗生素使用，通过综合征风险分层、文档记录、审查机制和AWaRe原则的适应性实施来实现，而非简单减少处方。可行的干预措施包括指定机构级ASP负责人、引入简化综合征治疗路径、定期处方审计与反馈、周期性AWaRe监测和针对性临床医生培训。该管理框架目前属于概念性框架，尚未经过正式验证或实施效果评估，未来需要开展前瞻性实施研究以评估其可行性、可接受性、可持续性及对抗生素处方实践的影响，并需多中心研究以加强可推广管理干预的证据基础。