经导管主动脉瓣置换术中冠状动脉导丝与左心室导丝联合起搏技术

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Pacing during TAVR through a coronary wire in the coronary artery and left ventricular wire

　　

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）中的传统导丝起搏技术会导致高阻抗和高电压阈值，这可能引发夺获失败及瓣膜栓塞。研究人员团队报道了一种冠状动脉导丝起搏技术，即将一根冠状动脉导丝置于左冠状动脉（阳极），另一根左心室导丝作为阴极，该方法在冠状动脉阻塞高风险患者中表现出极低的阻抗和起搏电压阈值。此外，冠状动脉导丝起搏技术简便可靠。本研究通过一例患者的冠状动脉导丝起搏操作演示，为TAVR中的导丝起搏提供了一种新的方案。

经导管主动脉瓣置换术中冠状动脉导丝与左心室导丝联合起搏技术的临床评估

研究背景与现存问题

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）已成为治疗重度主动脉瓣狭窄的重要介入手段。在TAVR手术过程中，快速心室起搏是实现球囊扩张或瓣膜精准释放的关键环节，可有效降低跨瓣血流冲击，防止瓣膜移位。传统的导丝起搏技术通常将接地电极贴片置于心尖部或将皮下穿刺针插入皮下组织作为阳极，左心室导丝作为阴极进行起搏。然而，这一方法存在显著局限性：由于电流需经过较长的组织路径，导致起搏回路阻抗较高，进而需要较高的起搏电压才能实现稳定的心室夺获。临床上，这种高电压需求常伴随高达0.5%~4%的左心室夺获失败风险，一旦发生夺获丢失，可能导致瓣膜栓塞等严重并发症。此外，高电压起搏还可能引起局部组织损伤和肌肉抽搐，增加手术风险。

针对上述问题，既往已有学者提出J型导丝起搏技术，即通过股动脉鞘将一根J型导丝送至降主动脉，使其与左心室导丝处于同一水平高度，从而缩短电流回路、降低阻抗和起搏阈值。然而，该方法需要额外置入一根导丝，可能轻微增加术中出血量。更重要的是，对于合并冠状动脉阻塞风险的TAVR患者，术中常需预先放置冠状动脉保护装置（如冠状动脉导丝和支架），这为本研究探索一种更为优化的起搏方案提供了契机——利用已经存在的冠状动脉导丝作为起搏回路的阳极，在不增加额外血管穿刺和器械的情况下，实现低阈值、低阻抗的稳定起搏。

研究目的与意义

基于上述临床需求，研究人员旨在评估一种新型的冠状动脉导丝起搏技术（coronary wire pacing）在TAVR中的应用效果，并与传统起搏方式（接地贴片起搏、皮下穿刺针起搏）及J型导丝起搏进行比较。该研究的核心创新在于：对于需要冠状动脉保护的高危TAVR患者，直接利用已置入左冠状动脉的导丝作为阳极，左心室导丝作为阴极，构成完整的起搏回路。这一策略不仅避免了额外血管穿刺和器械置入，简化了手术流程，还有望通过缩短电流路径显著降低起搏阻抗和电压阈值，从而提高起搏可靠性、减少并发症。该研究的重要意义在于为TAVR术中需要冠状动脉保护的特定患者群体提供了一种更安全、更简便、更有效的起搏选择。

关键技术方法

研究人员采用前瞻性病例研究方法，纳入一名78岁女性重度主动脉瓣狭窄合并冠状动脉阻塞高风险的患者。术前通过主动脉计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）评估主动脉根部解剖结构及冠状动脉开口高度，模拟植入26 mm Venus A瓣膜（杭州启明医疗）后测得瓣膜框架至冠状动脉开口距离（valve frame-to-coronary ostium distance, VTC）仅为4.3 mm，提示冠状动脉阻塞风险极高。手术采用右股动脉为主入路，置入20F股动脉鞘至肾动脉水平；经右桡动脉置入6F EBU指引导管至左冠状动脉开口，沿Anyreach C0.6导丝送入6F Guidezilla延长导管及4.0 mm×30 mm支架至左主干进行保护。经右股动脉鞘将预塑形的Lunderquist导丝交换至左心室作为阴极。随后在同一患者体内对四种不同起搏模式进行对比测试：（1）传统导丝起搏（阳极连接腹股沟区皮下穿刺针或左侧胸壁接地贴片）；（2）J型导丝起搏（阳极连接经股动脉鞘送至降主动脉的J型导丝尾端）；（3）冠状动脉导丝起搏（阳极连接冠状动脉导丝尾端）。所有模式下阴极均连接至Lunderquist导丝尾端，记录各模式的起搏电压阈值和阻抗值。

研究结果

起搏参数比较

研究结果显示，不同起搏模式的电压阈值和阻抗存在显著差异。传统接地贴片起搏的电压阈值为10 V，阻抗为850 Ω；皮下穿刺针起搏的电压阈值为8 V，阻抗为500 Ω；而J型导丝起搏和冠状动脉导丝起搏的电压阈值均为4 V，阻抗均为220 Ω。这一结果表明，冠状动脉导丝起搏在降低起搏电压阈值和阻抗方面与传统J型导丝起搏效果相当，均显著优于传统接地贴片和皮下穿刺针起搏方式。较低的阻抗意味着起搏回路中能量损耗更少，从而可以用更低的电压实现稳定的心室夺获，这对减少心肌损伤和肌肉抽搐具有重要意义。

手术实施与临床结局

在冠状动脉导丝起搏模式下（设定起搏电压10 V），26 mm Venus A瓣膜被成功输送至工作位置并按标准植入深度释放。在瓣膜冠部释放过程中，瓣膜出现向下迁移至较深位置的情况。此时，研究人员撤回了6F Guidezilla延长导管和冠状动脉支架，并评估确认冠状动脉血流充足。术后造影显示仅有微量瓣周漏，跨瓣压差仅为3 mmHg，因此未行冠状动脉支架植入术。整个手术过程顺利，未发生起搏相关并发症。

讨论与结论

讨论要点

研究人员在讨论部分指出，传统导丝起搏技术最大的风险在于高起搏电压阈值导致的左心室夺获丢失，发生率约为0.5%~4%。为避免夺获丢失，临床上通常需将起搏电压设置为阈值的两倍以上，这限制了左心室导丝起搏的广泛应用。相比之下，冠状动脉导丝起搏技术具有多重优势：首先，它利用已置入的冠状动脉保护导丝作为起搏回路的一部分，无需额外血管穿刺或器械置入，简化了手术流程；其次，该技术显著降低了起搏阈值和阻抗，减少了夺获丢失风险和局部组织损伤；再次，该技术在冠状动脉成形术中已有超过40年的应用历史，其安全性已得到充分验证。因此，对于需要冠状动脉保护的TAVR患者，冠状动脉导丝起搏可能比传统导丝起搏更安全、更有效。

与J型导丝起搏相比，冠状动脉导丝起搏同样具有低阈值和低阻抗的优势，同时避免了J型导丝起搏需要额外置入导丝所带来的潜在出血风险增加问题。因此，在需要冠状动脉保护的患者中，冠状动脉导丝起搏被认为是优于J型导丝起搏的选择。

研究局限性

研究人员也客观指出了冠状动脉导丝起搏技术的应用限制：（1）仅适用于存在高冠状动脉风险的患者，在其他患者中使用需要额外建立动脉通路并增加费用；（2）不适用于需要长时间起搏的患者，例如起搏需求超过球囊扩张或瓣膜释放短暂窗口期的情况，或术后需要持续传导监测的患者；（3）不适用于存在传导阻滞高风险的患者，如术前已存在右束支传导阻滞者；（4）可能增加冠状动脉损伤和穿孔的风险，尤其在冠状动脉导丝位置不佳时。

研究结论

综上所述，在需要冠状动脉保护的TAVR患者中，冠状动脉导丝起搏技术具有低起搏阈值和低阻抗的特点，展现出良好的安全性和有效性，同时简化了手术流程，是一种更优的起搏选择。