城乡社区护士视角下的就地养老宜居性：奥地利市镇年龄友好性与护理工作条件的探索性研究

《Frontiers in Public Health》：Aging in place in urban and rural contexts—Voices of community nurses from Austria

　　

本研究探讨奥地利社区护士（community nurses, CNs）关于“就地养老”（aging in place）的基于地方的知识，以深入了解城乡市镇作为老年居住场所的适宜性。研究人员于2024年末开展了一项在线调查。在273名注册CNs中纳入23名CNs的记录。信息采用Dahlgren & Whitehead健康决定因素模型（health determinants model）进行编码，并使用Fisher精确检验（Fisher's exact test）和Cohen's Kappa进行统计分析，以评估信息一致性。由于样本量较小且缺失值数量较多，结果以描述性方式呈现。研究发现：1. 在农村市镇工作的CNs倾向于将老年人识别为特别脆弱的人群；2. 每周工作20+小时的CNs称缺乏照护与照顾亲属。此外，一方面CNs认为不适宜的居住（住房）条件和老年贫困（风险）是阻碍体面就地养老的主要挑战，另一方面尤其是人口变化未来将对CNs的日常工作产生显著影响。尽管这些实证发现既不 representative for Austria，也不代表不同空间类型的市镇，但回答与国际文献一致，因此可作为空间规划者与公共卫生专家就评估市镇年龄友好性（age-friendliness）的指标开展跨学科讨论的起点。

研究背景方面，就地养老（aging in place）被视为老年人的关键优先事项，体现其对自主与独立生活的基本需求。双重老龄化（double aging）使老年人口绝对与相对比例上升，同时高龄人口增加；需要照护的可能性随年龄上升，使“在家庭环境中实现自主生活”和“增加健康寿命年数”成为老年健康政策目标。居住环境、住房与邻里质量可通过支持或阻碍基本与社会需求、日常生活活动（包括身体活动与移动、日常商品与服务可及、社会文化娱乐需求）影响健康与生活质量，并影响提供非正式支持或照护的亲属、邻里、朋友及社会与卫生工作者。国际老年学与护理学文献使用人与环境匹配（person-environment fit）或就地养老概念描述老年生活质量或老龄化过程，强调个体需求与居住条件匹配的重要性及不匹配时的措施。农村地区基础设施供给不足可负面影响就地养老，城市则存在社会网络与基础设施衰退问题；城乡健康差异与基础设施可及性、继续在家良好生活的能力相关。就地养老可行性取决于住房、建成环境与公共空间、可及社会基础设施与休闲场所及公共交通质量。福利制度、养老金体系及住房、医疗与护理服务供给和补贴也决定就地养老公平性的制度条件。空间规划与社区护理通过将健康融入所有政策（Health-in-All-Policies）交汇，二者均涉及健康的社会与结构决定因素；护理元范式中的环境维度将健康视为受物理、社会与空间语境塑造，空间规划决策被视为塑造人群健康与减少健康不公平的关键杠杆。建成环境具有刚性，中短期就地养老主要依赖家庭内支持与照护、可靠非正式网络及护理专业人员可及性；但家庭结构变化与居住地空间分离削弱家庭支持潜力，贫困老年人专业支持成本、社会隔离与孤独成为挑战。社区护理作为低门槛服务是公共卫生促进的重要组成部分。奥地利人口老龄化且存在双重老龄化、人口下降及社会基础设施供给的空间差异，截至2026年2月65岁及以上人口约190万，约占总人口21%。既有国际实证多来自老年人研究，也有关于社会与社区工作者观点的定性研究，但社区护士（CNs）的基于地方的知识可能对空间规划者有价值，因为其熟悉当地人群尤其边缘化群体的健康、基础设施与社会需求，并了解服务对象居住安排与社会空间。奥地利2022—2024年由EUGenerationNext资助社区护理试点项目，提供预防、咨询与协调服务，CNs开展外展与预防性家访；试点覆盖2092个奥地利市镇中的242个，其中200个农村市镇，组织为117个试点项目，但并非所有市镇后续延续。研究动机源于2023年6月与CNs讨论后，一名CN表达与空间规划者讨论市镇年龄友好性的兴趣；由于奥地利地方层面尤其社会与卫生专业人员视角的就地养老实证缺乏，研究人员开展标准化在线调查，旨在评估市镇年龄友好性、就地养老可行性与质量及CNs工作条件，并突出城乡差异。研究问题包括：从CNs视角什么决定地方当局的年龄友好性；哪些空间发展影响CNs日常工作；CNs参与地方规划的情况如何。概念框架采用Dahlgren & Whitehead健康决定因素模型，涵盖空间与关系方面，连接人与环境匹配和就地养老概念，并扩展可及基础设施这一世界卫生组织（World Health Organization, WHO）年龄友好城市概念的关键优先项。

研究人员采用横断面定量研究设计。为高效利用资源，使用LimeSurvey开展在线调查；邀请由奥地利国家公共卫生研究所通过月度咨询会和CN通讯发布，试点阶段通讯发至全部117个试点项目，指定代表参加咨询会；调查时奥地利注册CNs为273名；调查于2024年11月至12月进行，选择社区护理项目末期以收集尽可能多CNs反馈；参与者需先勾选参与者信息表确认知情同意。问卷基于地方当局社区护士角色与能力创建，共22题、以开放题为主，分为6个主题部分；Dahlgren & Whitehead模型中的个人生活方式、社会与社区网络、生活与工作条件及社会经济、文化、物理环境的一般条件在第3、4、5部分涉及。第3部分“日常观察”涉及市镇特定挑战及其对CNs任务与老年服务对象脆弱性的影响，关联生活与工作条件及一般条件；第4部分“未来趋势”涉及CNs对未来趋势影响工作条件的评价，关联一般条件及社会与社区网络；第5部分“对市镇的印象与愿望”涉及市镇作为老年良好生活场所的适宜性，关联四类健康决定因素；第2部分涉及办公地点、服务群体、与地方利益相关者沟通合作及议题；第6部分评估CNs作为空间规划与发展利益相关者的参与；第1部分收集个人信息以识别城乡差异及经验与就业范围对回答行为的影响，必答1/1—1/3，为保护匿名不收集人口学信息也不披露市镇名称。问卷结构与主题顺序与第二作者讨论决定，第二作者也参与问题措辞。编码以Dahlgren & Whitehead模型为总体框架，将“一般条件”“生活与工作条件”“社会与社区网络”作为预定义编码类别，采用Boyatzis描述的定性内容分析（qualitative content analysis）方法；仅第一作者接触原始数据，无法独立双编码。统计分析仅纳入可依据市镇真实名称归入空间类型、问卷前半部分全部回答、且未将老年人称为服务对象的数据记录。编码回答转化为主题陈述，涉及老年人脆弱性、市镇作为老年居住地适宜性、市镇特定挑战、未来趋势与框架条件、CNs与地方利益相关者沟通合作等；假设CNs感知与评价和工作经验、就业水平及市镇空间类型相关，并假设办公地点与就社会、健康及空间议题同地方利益相关者和决策者沟通相关。市镇空间类型依据Statistics Austria城乡类型学编码为二元变量：CNs_urban与CNs_rural；工作经验分为少于1年与1年及以上；就业水平分为每周至多19小时与20+小时；办公地点分为位于市政办公室或市中心其他公共建筑及 elsewhere。使用SAS 9.4分析列联表，因样本较小采用Fisher精确检验，显著性水平0.05，报告Cramer's V与p值，共进行63次假设检验，未应用校正方法；使用Cohen's Kappa检验同一市镇CNs回答的信息一致性，并按Landis & Koch进行言语分类。由于样本小与多重检验未校正，p值仅用于探索性描述。

研究结果如下。3.1 Dataset：41名CNs访问在线调查，31名提供市镇真实名称，24名至少回答问卷前半部分，23名将老年人识别为服务对象，故23条记录纳入分析；其中10条来自CNs_urban、13条来自CNs_rural，约代表四分之一城市试点项目和七分之一农村社区护理试点项目。3.1.1 Sample size and response rate：在线调查应答与纳入流程如上，最终样本为23名CNs。3.1.2 Frequency of responses：就业水平与市镇空间类型未显示与问题回答频率相关；工作经验除问题6/1外亦无关联；问卷后部问题回答频率较低，CNs_rural较CNs_urban倾向于更频繁回答。3.2 Vulnerability of older adults compared to other client groups：23名回答者中12名认为老年人（含高龄者）较其他服务群体特别脆弱，其中CNs_urban 2名、CNs_rural 10名；市镇空间类型与该感知存在一定倾向（p=0.0123），CNs_urban较预期更少、CNs_rural较预期更多认为老年人特别脆弱；10名认为老年人是众多脆弱服务群体之一，亦显示一定倾向（p=0.0034），CNs_urban较常提及、CNs_rural相反；脆弱群体识别与工作经验或就业水平无关。3.3 Appraisal of the age-friendliness of the municipality：23名中9名（含5名CNs_rural）认为市镇是老年适宜居住地，5名（含2名CNs_rural）认为不适合；本样本未检测到年龄友好性评价与市镇空间类型、工作经验或就业水平的关联；城市市镇不适合更倾向与社会和社区结构有关，农村市镇不适合更倾向与基础设施供给和交通服务不足有关。3.4 Municipality-specific challenges faced in performing day-to-day work：CNs报告不适宜老年居住（住房）状况（n=16）、汽车依赖（n=12）、缺乏（照护）亲属（n=12）对日常工作产生负面影响，天气条件（n=3）亦被报告为挑战；本样本未检测到市镇空间类型与市镇特定挑战的关联，工作经验亦无关联；就业水平可能与报告缺乏（照护）亲属为挑战有关（p=0.0361），每周工作20+小时的CNs更常报告缺乏照护与照顾亲属。3.5 Future trends and framework conditions relevant to CNs' day-to-day work：CNs认为人口变化/老龄化（n=21）、气候变化/自然灾害（n=20）与老年贫困（n=21）是未来将严重影响其工作的趋势；本样本未检测到这些趋势重要性感知与市镇空间类型、工作经验或就业水平的关联。3.6 Communication with local stakeholders：CNs报告与地方政治家（市长）（n=15）、公共机构（如部门负责人）（n=13）及俱乐部和协会（含教会）（n=5）进行对话；2名CNs_rural与三类利益相关者均有对话；本样本未检测到与特定利益相关者沟通和CNs办公地点之间的关联；讨论健康相关与社会议题的利益相关者不一定对CNs的空间相关观察或市镇年龄友好性评价感兴趣。3.7 Participation in local planning and municipal development：23名中6名已参与地方规划，6名希望未来参与；已参与地方规划者中5名为CNs_rural，希望参与其中4名为CNs_urban；4名（含2名CNs_rural）已参与市镇发展，5名（含2名CNs_rural）有兴趣参与；仅1名CNs_rural同时参与地方规划与市镇发展；7名希望向公共机构或空间规划者分享其基于地方的生活经验（尤其可达性事项）。

讨论与结论部分指出，据作者所知，本研究是德语国家首次从CNs视角捕捉“就地养老”地方框架条件并考虑城乡差异及CNs空间相关要求的研究。研究显示，CNs_rural认为其市镇老年人较其他服务群体更脆弱，而CNs_urban将老年人视为众多脆弱群体之一；从CNs视角，城市市镇年龄友好性不足主要由社会与社区结构短板决定，农村市镇则主要归因于基础设施供给与可及性；每周工作20+小时的CNs认为缺乏（照护）亲属是日常工作关键挑战；老年服务对象住房与居住状况及CNs汽车依赖亦为关键挑战；未来工作方面，受访者认为人口老龄化、老年贫困、气候变化与自然灾害值得关注；CNs表示很少与地方（政治）决策者或空间规划者分享其关于市镇年龄友好性空间与非空间方面的生活经验，仅少数CNs已参与地方规划与市镇发展。由于样本量小、缺失数据比例高，所有发现均为初步，不应推广。局限性包括：研究纯属探索性与假设生成；调查在组织不确定阶段进行（试点结束并转入常规项目），试点期间已有多项社区护理项目评估，可能导致调查参与饱和并造成低参与；调查链接发送至117个试点市镇联系人并请求转发，无法核实收到链接的CNs数量，可能造成无应答偏倚；由于缺乏奥地利总体CNs地理分布与工作场所特征数据，不能排除选择偏倚及低参与导致的自选择偏倚；统计分析未应用校正方法，p值为未校正解释性指标，实证发现不构成验证性证据，仅用于探索性描述；研究不声称代表性或可推广性；无法评估CNs回答主观性，但三例观察到中等至较大一致性（Kappa值0.6099、0.7249和0.6477）；编码由第一作者单独完成，多学科反思潜力未充分利用；通过更大样本、定性访谈或编码者间信度增强方法学严谨性可提高可信度；未进行三角验证或混合方法验证，结果探索性且不可推广；CNs_urban与CNs_rural样本量均小且缺失值多，无法将市镇作为老年居住地适宜性归因于特定健康决定因素，也难以比较城乡；结果可生成关于就地养老与建成环境相关性、物理与聚落结构相关性及影响CNs workforce城乡工作与未来发展的假设；低应答率限制对奥地利CNs的推广；奥地利市镇层面缺乏自动化地理参考数据（如性别化照护负担、基础设施与服务、社会经济脆弱性指标）以进行空间原型相关比较，无法分析性解释CNs报告的生活经验。与现有知识比较，CNs描述的一般趋势尤其人口老龄化与老年贫困不限于特定空间类型市镇，并被认为对就地养老及CNs日常工作有显著影响；这些发现反映人口老龄化意味着更多老年人患多病共存、慢性病与复杂（健康）照护需求，要求CNs制定复杂照护供给、时间与资源管理及患者与亲属咨询计划；尤其农村（阿尔卑斯）地区长距离、公共交通不足、不利住房条件及极端天气造成（健康）照护提供困难；家庭成员缺失可造成照护缺口，使CN承担移动与药物管理等额外任务；受访者关于支持性与照护性亲属可得性的陈述对评估工作与家庭冲突、压力增加及早期识别家庭护理缺口能力下降等后果具有重要意义；家庭内支持可得性与程度可能影响对CNs的长期需求或使CN工作复杂化，未来可研究CNs是否愿意继续在熟悉市镇工作。本研究还提供CNs对气候变化（热浪或洪水）影响老年人健康后果的意识，提示CNs应能识别健康急性影响并协调预防措施，需要跨专业合作；人口老龄化与气候相关威胁重叠增加照护规划复杂性、护理人员负担及预防措施与危机管理要求；就地养老机会由低门槛医疗、可及基础设施与交通、年龄友好住房、支持性社会环境及运作良好的地方设施与数字基础设施支持。受访者还提请注意可及性问题，如人口密度低、聚落分散、距基本服务距离长及社区与公共当局支持老年人口资源与能力有限；国际文献已涉及这些问题；CNs意识到老年人住房不安全及改造住房以适应身体变化需求的挑战，研究已强调其与老年人收入状况及限制对老年人支持的公共财政紧张的交织；这些社会不平等与物理障碍进一步加剧老年人在参与与社会包容方面的小尺度差异及其就地养老能力，而参与与社会包容是WHO年龄友好城市八项核心要素之一。将本研究关于地方相关趋势（尤其人口老龄化）、基础设施相关照护供给结构与社会社区结构（尤其因人而异的社会网络及家庭照护者缺失）与建成环境结构和卫生与社会部门人员短缺等一般发展联系，对奥地利可谨慎结论：无论人口密度低的农村与边缘市镇还是城镇城市，成功且体面的就地养老对独居、行动能力下降或不能行动和/或贫困风险老年人可能越来越困难；因此值得与社区健康工作者合作进一步探索。第一，通过在健康影响评估中连接疾病轨迹与住房状况，卫生专业人员可向负责地方与区域规划的决策者清楚说明老年人现实处境的严重性；第二，可促进空间规划中对“就地养老”机会与挑战的更批判讨论——地方层面反思混合用途聚落结构的附加值，区域层面评估基础设施供给与区位规划关键指标；跨部门合作可帮助各方认识将健康相关目标纳入规划工具的必要性与挑战；就空间规划而言，主要涉及既有建筑存量的进一步发展；本研究成果可纳入长期评估聚落结构年龄友好性的工具；尽管本研究显示受访者在奥地利发挥社会与健康议题信息枢纽功能，但地方利益相关者为何对CNs基于地方的知识不感兴趣及CNs为何未大量参与地方规划，无法从本研究推导，应成为进一步研究主题。

研究结论翻译：这项简要研究报告呈现了在线调查时在奥地利工作的约8%社区护士对“就地养老”主题表达的观点。社区护士在住房（可达性）、移动性与基础设施可及性（公共交通）以及社会网络（包容/参与）方面识别出行动需求——这些问题与WHO的年龄友好城市和社区框架一致，并涉及可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs），尤其是SDG 3（良好健康与福祉）和SDG 11（可持续城市与社区）。