《Frontiers in Medicine》：Glomerular TRPC5 and Palladin immunohistochemical profiling in focal segmental glomerulosclerosis: tissue heterogeneity and exploratory clinical associations (PRIME-PATH I)
编辑推荐：
中文翻译：
**摘要**
**引言：** 局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）是一种共享的组织病理学模式，源于生物学多样的足细胞损伤。瞬时受体电位通道5（TRPC5）已被牵涉至钙-细胞骨架信号传导中，并已进入临床评估阶段，而Palladin是一种参与细胞骨架
中文翻译：
**摘要**
**引言：** 局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）是一种共享的组织病理学模式，源于生物学多样的足细胞损伤。瞬时受体电位通道5（TRPC5）已被牵涉至钙-细胞骨架信号传导中，并已进入临床评估阶段，而Palladin是一种参与细胞骨架组织的肌动蛋白相关支架蛋白。它们在人类FSGS肾小球中的免疫组织化学模式尚未得到充分表征。
**方法：** 在这项单中心回顾性活检队列研究中，筛选了2010年至2020年间经活检诊断为FSGS的182例成人；最终纳入分析的队列包括103例具有足够存档组织、至少两个可评估肾小球以及至少24个月随访的患者。TRPC5评分分为0（仅核染色/无可重复的毛细血管-颗粒状染色）、1（不连续的毛细血管-颗粒状染色）或2（连续/弥漫性毛细血管-颗粒状染色）；评分1–2归为TRPC5阳性。Palladin在所有可评估活检中均显示毛细血管-颗粒状免疫反应性，并被分类为不连续或弥漫性。24个月治疗反应基于24小时尿蛋白排泄量。反应不佳是主要临床结局；肾脏衰竭（维持性透析或肾移植）在随访期间进行评估。
**结果：** TRPC5免疫反应性存在于70/103例活检中（68.0%），在33/103例中缺失（32.0%）；Palladin染色在75/103例（72.8%）中呈弥漫性，在28/103例（27.2%）中呈不连续性。反应不佳发生率为54/103（52.4%），肾脏衰竭发生率为33/103（32.0%）。TRPC5阳性患者更常出现反应不佳（64.3%对比27.3%；P<0.001）和肾脏衰竭（42.9%对比9.1%；P<0.001）。在主要调整模型中，TRPC5阳性与反应不佳（比值比[OR]，3.28；95%置信区间[CI]，1.13–9.52；P=0.029）和肾脏衰竭（OR，5.51；95% CI，1.25–24.23；P=0.024）相关。在调整全球性肾小球硬化后，估计值相似，但在调整肾小管间质纤维化/萎缩（IFTA）后减弱且不精确（n=70）。Palladin分布与任一结局均无独立相关性，也未改善模型拟合。
**结论：** PRIME-PATH I 确定了在形态学定义的FSGS中，肾小球TRPC5免疫反应性作为一种组织水平表型存在异质性，而Palladin提供了互补的细胞骨架染色分布信息。这些关联具有假设生成性质，在考虑慢性结构性损伤后，其独立预后价值仍不确定。该发现并未确立功能性TRPC5激活或治疗预测性，但支持纳入病因学分类、细胞特异性定位、通路活性及治疗反应的前瞻性研究。
以下为论文主体部分的解读文章：
**一、研究背景与问题**
局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）在当代肾脏病学认知框架中，已不再被视为单一的独立疾病实体，而被认为是由生物学机制多样的足细胞损伤所汇聚而成的共享组织病理学模式。依据发病机制的不同，临床与病理实践倾向于将其划分为原发性/免疫介导型、遗传型、适应不良性或继发型以及未定型等类别，因为这些类别在致病过程、治疗指征、缓解可能性及肾脏预后方面均存在本质性差异。这一内在异质性构成了精准肾脏病学（precision nephrology）所面临的核心挑战：肾活检虽能提供不可或缺的形态学诊断和慢性损伤程度评估，但单纯的形态学观察无法明确特定患者体内实际运行的分子病理过程。足细胞结构完整性的维持依赖于裂孔隔膜、肌动蛋白细胞骨架、细胞-基质黏附及胞内信号网络之间的协同互动。近年来抗nephrin及其他靶向裂孔隔膜抗体的发现进一步表明，形态学相似的足细胞病变可能涵盖生物学性质截然不同的疾病状态，而这些状态最终可能需要针对性的差异化治疗策略。与此同时，足细胞力学生物学（mechanobiology）研究的进展强调，钙信号、Rho家族GTPase、肌动蛋白动力学、黏着斑与机械适应是以整合性损伤应答系统的形式协同运作的，而非孤立分子通路的简单叠加。
在这一背景下，瞬时受体电位通道5（transient receptor potential canonical 5，TRPC5）作为Ca2?通透的非选择性阳离子通道，已被实验研究认为与Rac1相关的细胞骨架动力学存在关联。实验证据提示TRPC5介导的钙内流可参与Rac1信号激活、synaptopodin失稳、肌动蛋白重塑和白蛋白尿性损伤，且在特定实验模型中，TRPC5的遗传或药理学抑制具有保护效应。然而机制文献并非完全一致：TRPC5的过表达或激活并未始终如一地产生或加重肾小球损伤，且不依赖TRPC5的Rac1介导足细胞损伤亦有报道。因此，当前综述观点认为TRPC5在足细胞中的存在及其功能贡献在不同实验系统中仍属悬而未决的问题。尽管机制层面存在不确定性，TRPC5的选择性抑制已推进至FSGS、难治性微小病变肾病及糖尿病肾病的临床评估阶段，TRACTION-2项目更将尿Rac1纳入候选预测/药效动力学生物标志物。然而，一个重要的中介转化层始终缺失：既往尚无已发表的人类肾活检数据系统性地证明TRPC5丰度存在类似TRPC6所报道的疾病相关变化。TRPC5究竟是在病变人类肾小球组织中均匀表达，抑或存在可能与临床表型相关的个体间组织异质性，这一问题缺乏直接证据。
Palladin则提供了互补的细胞骨架维度，尽管其并非等同的治疗或预后靶标。Palladin是一种动态的肌动蛋白相关支架蛋白，参与肌动蛋白丝组织、应力纤维结构、黏着斑稳定性和细胞形态调控，并已被证实在足细胞中表达。实验性Palladin缺陷可破坏肌动蛋白组织和黏着斑完整性，改变足细胞形态，降低包括nephrin在内的结构蛋白表达，并增加足细胞损伤易感性；在人类FSGS和糖尿病肾病活检中亦报道了足细胞Palladin染色减少。相反，在损伤状态下其他肾区室中Palladin可上调，包括上皮修复反应和成纤维细胞相关的肾脏纤维化，且间质性Palladin在糖尿病肾病中与不良结局相关。这些区室依赖性和情境依赖性观察提示，肾小球Palladin染色不应被简单视为总蛋白丰度、足细胞特异性表达或预后的直接替代指标，其染色分布模式可能提供关于肾小球损伤所发生的细胞骨架背景的补充信息。
**二、研究设计、方法与结论概述**
为填补上述转化空白，研究人员在加齐大学医学院开展了一项单中心回顾性临床病理队列研究（PRIME-PATH I）。研究筛选了2010年至2020年间经活检诊断FSGS的182例成人患者，最终纳入103例具备可用福尔马林固定石蜡包埋组织、免疫染色切片上至少两个可评估肾小球且随访时间≥24个月的患者构成分析队列。研究旨在系统表征人类FSGS活检组织中肾小球TRPC5和Palladin的免疫组织化学模式，并探索其与24个月治疗反应及随访期间肾脏衰竭的临床病理关联。研究人员将TRPC5染色评分定义为：0分（仅核染色/无可重复的毛细血管-颗粒状染色）、1分（不连续的毛细血管-颗粒状染色）或2分（连续/弥漫性毛细血管-颗粒状染色），评分1–2归为TRPC5阳性；Palladin在所有可评估活检中均显示肾小球毛细血管-颗粒状免疫反应性，并根据分布模式分为不连续型或弥漫型。主要临床结局为24个月治疗反应不佳（无反应），次要结局为随访期间肾脏衰竭（维持性透析或肾移植）。多变量logistic回归模型纳入TRPC5状态、Palladin分布、年龄、性别、基线估算肾小球滤过率（eGFR）及log2转换的基线24小时尿蛋白排泄量作为主要调整模型，并进一步实施了治疗调整、IFTA完整病例、全球性肾小球硬化调整、原生肾敏感性、交互作用及增量价值等一系列敏感性分析。
**三、主要研究结果**
**（一）队列基线特征与免疫组织化学谱型**
103例患者的中位年龄为40岁（四分位距[IQR]，28–50），女性55例（53.4%）。中位基线eGFR为68 mL/min/1.73 m2（IQR，60–90），中位基线24小时尿蛋白排泄量为3986 mg/天（IQR，2500–5847），中位血清白蛋白为3.8 g/dL。全球性硬化肾小球中位百分比为37%（IQR，18–59），IFTA分级数据在70例（68.0%）中可得。中位随访时间为48个月。94例（91.3%）为原生肾活检，9例（8.7%）为移植肾活检。哥伦比亚形态学变异型在74例中明确记录：非特指型（NOS）53例、顶端病变9例、细胞型5例、门部型3例、塌陷型4例。免疫组织化学分析显示，肾小球TRPC5毛细血管-颗粒状免疫反应性在70例（68.0%）中为阳性，33例（32.0%）为阴性；Palladin肾小球毛细血管-颗粒状染色呈弥漫性者在75例（72.8%）中观察到，呈不连续者在28例（27.2%）中观察到。四种联合染色谱型分别为：TRPC5阴性/Palladin不连续型11例（10.7%）、TRPC5阴性/Palladin弥漫型22例（21.4%）、TRPC5阳性/Palladin不连续型17例（16.5%）、TRPC5阳性/Palladin弥漫型53例（51.5%）。
**（二）TRPC5状态与临床结局的关联**
在24个月时，30例（29.1%）达到完全缓解，19例（18.4%）部分缓解，54例（52.4%）无反应；完全缓解与部分缓解合并为应答组（n=49），无反应定义为反应不佳（n=54）。随访期间33例（32.0%）发生肾脏衰竭。与应答者相比，反应不佳者具有更低的基线eGFR和血清白蛋白、更显著的全球性肾小球硬化及更高的IFTA分级。TRPC5阳性在反应不佳者中的频率显著高于应答者（83.3%对比51.0%；P<0.001），而弥漫性Palladin染色在两组间无显著差异（75.9%对比69.4%；P=0.456）。TRPC5阳性患者基线eGFR较低（P=0.004）、IFTA分级较高（P=0.043）、6个月内接受免疫抑制治疗更频繁（P=0.005）。TRPC5阳性组中反应不佳发生率为64.3%，而TRPC5阴性组为27.3%（P<0.001）；肾脏衰竭发生率分别为42.9%和9.1%（P<0.001）。两组的随访时间中位数无显著差异。在主要调整模型中，TRPC5阳性与反应不佳（OR，3.28；95% CI，1.13–9.52；P=0.029）和肾脏衰竭（OR，5.51；95% CI，1.25–24.23；P=0.024）均显著相关。额外调整6个月内治疗类别后，TRPC5阳性仍与反应不佳（OR，3.26；95% CI，1.03–10.29；P=0.044）和肾脏衰竭（OR，6.12；95% CI，1.15–32.43；P=0.033）相关。在IFTA完整病例敏感性分析（n=70）中，TRPC5阳性与反应不佳的关联有所减弱（OR，2.27；95% CI，0.52–9.97；P=0.279），而较高的IFTA分级与反应不佳显著相关（每增加一级OR，2.73；95% CI，1.11–6.71；P=0.029）；肾脏衰竭的相应估计值为OR 4.12（95% CI，0.55–31.12；P=0.170）。在纳入全球性肾小球硬化的全队列敏感性分析中，TRPC5阳性仍与反应不佳（OR，3.42；95% CI，1.15–10.20；P=0.027）和肾脏衰竭（OR，5.54；95% CI，1.25–24.63；P=0.024）相关；全球性硬化肾小球比例每增加10个百分点与反应不佳相关（OR，1.32；95% CI，1.03–1.68；P=0.028），但与肾脏衰竭无显著关联（OR，1.12；95% CI，0.86–1.47；P=0.392）。在原生肾敏感性分析（n=94）中，TRPC5阳性组反应不佳发生率为60.3%，阴性组为29.0%（P=0.008）；肾脏衰竭分别为38.1%和9.7%（P=0.004）。
**（三）Palladin分布及组合谱型的评估**
弥漫性Palladin分布与不连续性分布相比，在反应不佳（54.7%对比46.4%；P=0.456）、肾脏衰竭（34.7%对比25.0%；P=0.350）、IFTA分级（P=0.205）或全球性肾小球硬化（P=0.227）方面均无显著差异。弥漫型组的完全缓解率低于不连续型组（22.7%对比46.4%；P=0.018）。在主要调整模型中，弥漫性Palladin分布与反应不佳（OR，1.34；95% CI，0.42–4.32；P=0.620）和肾脏衰竭（OR，2.46；95% CI，0.65–9.24；P=0.183）均无独立显著关联。将Palladin分布加入调整模型后，反应不佳的模型拟合未显著改善（似然比P=0.620；AIC，112.32对比114.07；表观AUC，0.850对比0.849），肾脏衰竭模型亦无显著改善（似然比P=0.173；AIC，100.32对比100.46；表观AUC，0.853对比0.861）。TRPC5×Palladin分布交互项在反应不佳模型中不显著（OR，0.28；95% CI，0.018–4.36；P=0.364）。在四种联合染色谱型中，反应不佳在各组间存在显著差异（总体P=0.002），主要集中于两个TRPC5阳性组；肾脏衰竭呈现类似分布（总体P=0.006）。TRPC5阴性/Palladin不连续组（n=11）中反应不佳仅1例（9.1%），肾脏衰竭0例；TRPC5阳性/Palladin弥漫组（n=53）中反应不佳33例（62.3%），肾脏衰竭23例（43.4%）。
**四、讨论与结论总结**
讨论部分指出，PRIME-PATH I首次在人类FSGS活检队列中系统性地表征了TRPC5的肾小球免疫组织化学谱型。研究发现肾小球TRPC5毛细血管-颗粒状免疫反应性呈现显著的个体间异质性——约三分之一的活检呈阴性，三分之二呈阳性——这一发现直接回应了既往综述所指出的缺乏人类肾活检数据证明TRPC5丰度疾病相关变化的空白。研究的主要贡献在于证明形态学定义的FSGS内部存在异质性的TRPC5组织表型，而非验证TRPC5作为预后生物标志物的价值。
TRPC5阳性活检在治疗反应不佳和肾脏衰竭患者中富集，这些关联在主要临床模型和调整全球性肾小球硬化后仍然存在。然而，慢性化分析对这一发现提出了重要限定：TRPC5阳性患者具有更低的基线eGFR和更高的IFTA分级，而在IFTA完整病例模型中TRPC5估计值减弱且不精确，IFTA分级则与反应不佳显著相关。这表明TRPC5免疫反应性可能识别的是伴随疾病严重程度出现的损伤表型，或在慢性损伤演变过程中富集，或反映了仅被传统慢性化指标部分捕捉的生物学过程，而非独立于慢性结构性损伤的预后因素。
关于生物学解释，讨论部分强调TRPC5的机制文献仍存争议。部分实验研究支持TRPC5依赖性钙内流参与Rac1相关的细胞骨架重塑及蛋白尿性损伤，但另一些研究未能重现TRPC5过表达或激活的致病效应，且Rac1驱动的足细胞损伤可在不依赖TRPC5的情况下发生。因此，当前免疫组织化学表型不应被解释为TRPC5通道活性增加、钙内流增强、Rac1激活或通路依赖性的证据。此外，研究存在若干方法学局限：未进行足细胞特异性共定位分析（如nephrin、podocin、synaptopodin或WT1双标记），无法将信号明确归属于足细胞；未进行独立的正交靶标验证实验；染色为半定量评估且未保留独立评估者间一致性数据；79例筛选患者因组织不足或结局数据缺失被排除，潜在选择偏倚无法量化；治疗为非随机化且存在异质性，尽管进行了治疗类别调整，仍有指征混杂的可能；IFTA数据在33例中缺失，限制了对慢性损伤独立性的结论；肾脏衰竭事件数有限，且未进行时间-事件分析。
Palladin方面，所有可评估活检均显示肾小球免疫反应性，异质性表现为不连续与弥漫性毛细血管-颗粒状分布模式的差异。弥漫性分布与较低的未调整完全缓解率相关，但与二元反应不佳终点、肾脏衰竭、IFTA分级或全球性肾小球硬化均无显著关联，也未改善调整模型的拟合性能。结合Palladin高度区室依赖的生物学特性——间质性Palladin与纤维化及不良结局相关——研究认为肾小球Palladin染色分布应被视为一种互补的肾小球细胞骨架染色分布表型，而非独立验证的预后生物标志物。
结论部分明确：PRIME-PATH I证实在形态学定义的FSGS中，肾小球TRPC5毛细血管-颗粒状免疫反应性存在显著的个体间异质性。TRPC5免疫反应性与24个月治疗反应和随访期间肾脏衰竭相关；然而，调整全球性肾小球硬化后关联持续存在，加之IFTA完整病例分析中的效应减弱，提示慢性结构性损伤是重要的替代解释，TRPC5的独立预后价值仍不确定。Palladin分布未在TRPC5和临床协变量之外提供显著的增量信息。研究未确立功能性TRPC5激活或治疗预测性，但为纳入病因学分类、细胞特异性定位、功能通路评估及治疗反应评价的前瞻性生物标志物整合研究提供了框架，从而在实验性TRPC5生物学与足细胞病变的精准治疗格局之间建立了组织病理学维度的桥梁。
