开放燃烧坑暴露退伍军人头痛表型、演变轨迹及健康结局：一项混合方法评估

《Frontiers in Neurology》：Veteran deployed burn pits exposure: headache phenotypes, trajectories, and outcomes: a mixed-methods evaluation

　　

摘要专业翻译： 背景：军事服役期间暴露于开放式燃烧坑烟雾和废气与一系列慢性健康状况相关。目前关于开放燃烧坑相关头痛的具体表型表现及其健康影响知之甚少。 目的：本研究旨在：1. 在自我报告存在开放燃烧坑暴露并伴有头痛的退伍军人中，对头痛表型进行分类并评估相关健康结局；2. 采用混合方法，按暴露水平和头痛表型刻画更广泛的健康影响；3. 识别在部署期间及部署后暴露于燃烧坑的退伍军人的医疗照护轨迹，包括其对退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration，VHA）内头痛照护的满意度。 方法：研究人员分析了247,583名参与者的样本，其数据来源于空气危害与开放燃烧坑（Airborne Hazards and Open Burn Pit，AH&OBP）登记处、国防部（Department of Defense，DoD）及VHA电子健康档案（Electronic Health Records，EHRs）中自我报告的开放燃烧坑暴露与《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）编码健康数据的关联数据。随机选取1,980名参与者接受在线调查，评估社会人口学信息、燃烧坑暴露、头痛症状与结局、就医行为、健康社会决定因素（Social Determinants of Health，SDOH）及照护可接受性。受访者被邀请参加半结构化访谈。 结果：在772名应答退伍军人（39.0%）中，335人（43.4%）完成了全部头痛表型分型项目。研究人员对49名退伍军人进行了访谈。定量研究结果显示，不同头痛表型在头痛相关残疾和失眠方面存在显著差异。患有偏头痛和创伤后头痛（post-traumatic headache，PTH）的退伍军人报告的功能损害比“其他头痛”类型更严重，提示其总体疾病负担高于其他头痛类型。此外，完成SDOH项目的退伍军人中有68.0%报告存在社会隔离。定性研究结果进一步在退伍军人生活经历背景下阐释了症状负担。许多人描述了在部署期间头痛症状的出现，以及获得符合指南的头痛照护的不一致性。部署后轨迹差异很大，尤其是在协调性、连续性以及阶梯式头痛照护（Stepped Headache Care，SHC）的可及性方面。 结论：暴露于开放燃烧坑的退伍军人表现出异质性的部署后医疗照护轨迹和高疾病负担，尤其是在偏头痛和PTH患者中。改善照护协调、整合患者导航服务，并优先关注社会隔离的退伍军人，可能有助于改善头痛管理并减少长期残疾。

论文主体解读文章：

一、研究背景与问题提出

在美军于伊拉克、阿富汗、叙利亚及中东和西南亚战区军事行动期间，开放燃烧坑烟雾和废气是一种常见的空气危害暴露。2013年，美国国会通过公法112-260，指示退伍军人事务部（VA）建立空气危害与开放燃烧坑（AH&OBP）登记处以监测健康影响。据美国国防部（DoD）统计，约470万退伍军人和服役人员有资格纳入该登记处。既往证据表明，开放燃烧坑暴露与慢性呼吸系统疾病和高血压等健康风险增加相关，且与医学诊断的头痛疾病几率增加有关，最高暴露组调整后头痛诊断几率增加59%，偏头痛诊断几率增加60%。然而，关于开放燃烧坑暴露相关头痛的具体表型表现及其对健康结局的影响，此前研究甚少。此外，尚无研究探索退伍军人如何在军事医疗系统内或向部署后及VHA和/或社区过渡期间导航头痛照护。因此，本研究旨在填补这一空白，首次系统性地对开放燃烧坑暴露退伍军人的头痛表型进行分类，并采用混合方法评估其健康影响和医疗照护轨迹。

二、研究设计与方法概述

本研究采用解释性序列混合方法设计。研究样本来源于一个先前建立的247,583名参与者的分析队列，该队列将AH&OBP登记处自我报告的开放燃烧坑暴露数据与VHA企业数据仓库（CDW）的电子健康档案（EHRs）及DoD VA信息与计算基础设施（DaVINCI）的EHRs相关联，并使用ICD代码识别头痛诊断。研究人员采用分层随机抽样，从登记处定义的暴露和头痛状态类别中随机选取1,980名在过去18个月内活跃于VHA的退伍军人，通过电子邮件发送调查问卷。调查内容涵盖社会人口学信息、燃烧坑暴露、头痛症状与结局、治疗满意度、就医行为、健康社会决定因素（SDOH）及照护可接受性。调查结束后，符合条件且自愿的受访者被邀请参加通过Microsoft Teams进行的半结构化访谈，访谈时间为2025年1月至5月。定量分析采用描述性统计、独立t检验和方差分析（ANOVA）比较组间差异，并使用Tukey-Kramer HSD进行事后校正。定性分析采用快速定性分析（RQA）方法，使用预先设计的标准化笔记模板提取关键概念，由6名编码员组成的团队进行矩阵分析和主题归纳。

三、主要研究结果

头痛表型分布：在335名完成调查并报告头痛的参与者中，311人确认有开放燃烧坑暴露。PTH是最常见表型（n=112，36.0%），其次是偏头痛（n=109，35.0%）、“其他头痛”（n=78，25.1%）和丛集性头痛（n=12，3.9%）。在112名PTH患者中，偏头痛是最常见的亚表型（n=75，67.0%）。无暴露组（n=24）中“其他头痛”比例相对较高（37.5%），未报告丛集性头痛。

暴露组与非暴露组结局比较：有开放燃烧坑暴露的退伍军人在头痛影响测试（HIT-6）上报告的头痛残疾显著更重（M=61.47，SD=7.61 vs. M=58.21，SD=8.93，p=0.047），在失眠严重程度指数（ISI）上报告的失眠症状也显著更严重（M=15.47，SD=5.90 vs. M=11.88，SD=5.28，p=0.004）。其他结局指标如疼痛（PEG-3）、疼痛自我效能（PSEQ-2）、抑郁（PHQ-2）和焦虑（GAD-2）虽呈方向性趋势但未达统计学显著差异，可能受限于较小的非暴露对照组（n=24）。

不同头痛表型间的结局比较：在暴露组内，偏头痛和PTH在头痛相关残疾、失眠、疼痛干扰、抑郁和焦虑等多个维度上均显著重于“其他头痛”类型（p<0.001至0.028）。偏头痛与PTH在所有测量指标上均无显著差异，提示两者功能负担相当。丛集性头痛在头痛频率上与“其他头痛”存在显著差异（p=0.004）。

健康社会决定因素（SDOH）：在297名完成ACORN评估的暴露退伍军人中，社会隔离是最常见的未满足需求（n=202，68.0%），其次为食物不安全（15.2%）、家庭公用事业问题（16.2%）、法律问题（9.1%）、住房问题（6.1%）、交通问题（5.7%）和数字需求（5.1%）。

定性访谈发现：49名访谈参与者中，多数报告头痛在部署期间或部署后不久开始或加重，与燃烧坑暴露存在时间关联。PTH和偏头痛表型患者普遍描述每日头痛、恶心、呕吐、畏光和畏声，严重限制日常活动和工作功能。多种表型均报告合并呼吸系统疾病（如COPD、慢性鼻窦炎）、前庭功能障碍、耳鸣、睡眠呼吸暂停、TBI和PTSD。医疗照护轨迹方面，部署期间照护主要局限于基础自我照护（使用非处方药布洛芬），缺乏处方药物和诊断设备；部署后照护轨迹差异大，常以急诊为切入点，经转诊至神经科或TBI诊所，部分退伍军人需通过持续的自我倡导才能获得二级专科照护（如肉毒杆菌毒素注射、神经阻滞、CGRP靶向治疗）。

四、讨论与结论总结

讨论部分指出，本研究首次系统描述了开放燃烧坑暴露退伍军人的头痛表型特征。PTH占主导且以偏头痛亚表型为主，支持了燃烧坑毒物优先诱发偏头痛样反应的生物学合理性。开放燃烧坑焚烧塑料、橡胶、化学废物等，释放细颗粒物、挥发性有机化合物（VOCs）和多环芳烃（PAHs），这些吸入毒物可通过呼吸系统进入体循环并穿越血脑屏障，或通过嗅觉通路直接进入中枢神经系统，触发促炎细胞因子释放，导致持续神经炎症和氧化应激，并刺激三叉神经感觉末梢，这是偏头痛发作启动和维持的关键通路。研究还发现，暴露组退伍军人头痛残疾和失眠显著更重，为PACT法案（2022年）下将慢性头痛列为推定条件提供了初步证据支持。在医疗照护方面，研究揭示了阶梯式照护模型（SCM）在部署期和部署后过渡期未能可靠实施的结构性缺口：部署期间仅限基础自我照护，错过早期干预窗口；部署后照护碎片化，常以急诊为入口而非结构化升级。68.0%的社会隔离率显著高于普通退伍军人群体（56.9%），提示SDOH评估应作为SCM的并行要素整合至各层级。研究建议：采用暴露感知的头痛评估标准、部署期间提供早期预防性治疗、建立结构化患者导航服务、将SDOH评估整合至各级照护、对PTH采用偏头痛优先的临床管理路径，并为将偏头痛和PTH纳入PACT法案推定条件提供证据支持。

结论部分总结：暴露于开放燃烧坑的退伍军人是一个庞大且不断增长、临床服务不足的人群，其头痛以偏头痛样表型为主，构成高负担、慢性且常治疗不足的疾病。头痛并非同质性疾病，表型具有临床意义，偏头痛和PTH代表高负担亚组。现有医疗系统在部署期间和部署后过渡期均未能充分满足这些退伍军人的需求。未来研究应优先开展纵向研究，评估部署期间及部署后早期符合指南的干预能否阻止慢性化轨迹，并应研究客观神经炎症生物标志物以验证开放燃烧坑暴露与头痛之间的机制联系。