《Frontiers in Psychiatry》：Psychotic symptom burden and serum uric acid as correlates in a limited-adjustment analysis of current suicidal ideation in schizophrenia: a cross-sectional study
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背景： 自杀意念在精神分裂症中常见，但将症状严重程度与常规生化指标相结合的简单方法仍然有限。血清尿酸（serum uric acid）是嘌呤代谢的终产物，是一种常规可用的外周指标，与抗氧化活性、氧化-炎症过程及代谢通路相关，为其与精神病性症状负担一并进行的探索
背景： 自杀意念在精神分裂症中常见，但将症状严重程度与常规生化指标相结合的简单方法仍然有限。血清尿酸（serum uric acid）是嘌呤代谢的终产物，是一种常规可用的外周指标，与抗氧化活性、氧化-炎症过程及代谢通路相关，为其与精神病性症状负担一并进行的探索性评估提供了理论依据。研究人员检验了精神病性症状负担和血清尿酸与精神分裂症患者当前自杀意念的有限校正关联，并探索性评估了联合模型的表观区分能力。
方法： 本横断面研究纳入2021年5月至2023年10月在上海市静安区精神卫生中心治疗的134例精神分裂症患者。当前自杀意念定义为在既往一周内，中文版贝克自杀意念量表（Beck Scale for Suicide Ideation/Beck Scale for Suicide Ideation-Chinese Version，BSS/BSI-CV）第4项或第5项存在任何非零应答。采用阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）评估精神病性症状。使用空腹血样测量常规生化指标。进行了组间比较、预设的有限校正逻辑回归及辅助受试者工作特征（ROC）分析。体质指数、肾功能、详细用药暴露、降尿酸治疗及饮食数据不可得。
结果： 23例患者（17.2%）被识别为存在当前自杀意念。有自杀意念的患者PANSS总分、阳性症状分、一般精神病理分及血清尿酸水平更高。在仅校正年龄和性别的模型中，PANSS总分（每增加10分的比值比[odds ratio，OR] = 2.05，95%置信区间[confidence interval，CI]：1.27–3.31；p = 0.003）和血清尿酸（每增加100 μmol/L的OR = 2.46，95% CI：1.16–5.25，p = 0.019）仍与当前自杀意念相关。在三次ROC分析中，联合模型产生了最高的曲线下面积（area under the curve，AUC）（0.768，95% CI：0.657–0.865）。
结论： 更大的精神病性症状负担和更高的血清尿酸与精神分裂症患者的当前自杀意念相关。血清尿酸应被解释为一种探索性生化相关因素，而非机制性危险因素或经过验证的生物标志物。未经进一步验证，该模型不能用于临床预测。
论文解读：精神分裂症自杀意念的临床-生化整合探索
一、研究背景与问题
精神分裂症是一种以知觉、思维、情感、认知和行为紊乱为特征的严重精神障碍，全球约有2300万患者，其死亡率显著升高，自杀相关结局是过早死亡和疾病负担的最严重贡献因素之一。自杀意念在精神分裂症中具有重要临床意义，因其可能先于自杀未遂、自杀死亡和反复危机就诊。针对中国精神分裂症患者的系统综述和荟萃分析显示，高质量研究中自杀意念的终生患病率和时点患病率分别为19.22%和18.06%。因此，在住院和门诊精神科环境中开展常规、结构化的自杀意念筛查十分必要。
自杀相关易感性在精神分裂症中是多维度的。已有研究将自杀意念与PANSS总分、阳性症状、一般精神病理、失眠、抑郁、攻击性、神经认知功能、共情、注意力和情绪相关冲动性等联系起来。然而，症状量表本身可能无法充分反映伴随自杀相关易感性的生物学环境。嘌呤代谢、氧化应激、炎症、脂质代谢、内分泌功能和代谢失调相关的外周生物标志物在精神分裂症和自杀相关研究中日益受到关注。尿酸作为嘌呤代谢的终产物，是重要的内源性抗氧化剂，但也可能反映特定临床情境下的氧化-炎症激活或代谢负担。近期研究提示血清尿酸与精神分裂症中的系统性炎症、症状维度和认知功能相关。
尽管有这些进展，临床上可行的、将精神病性症状负担与常规生化指标相结合的方法仍然有限。精神科多变量模型应具有可解释性、透明报告性，并在缺乏验证时谨慎解读。药物相关的代谢和生化效应也使精神病人群中的生物标志物解读复杂化。这一问题对血清尿酸尤为重要，因其受肾功能、体质指数、饮食、饮酒、降尿酸或利尿剂治疗以及抗精神病药相关代谢效应的强烈影响。当这些决定因素不可得时，尿酸发现应被框定为有限校正关联，而非生物学机制的证据。近期采用被动感知和多域临床-生物学方法的研究强调了整合风险分层的潜力，同时也强调在模型被认为临床有用之前需要进行乐观校正、校准评估、决策曲线分析和外部验证。
二、研究设计与主要结论
本研究为一项横断面研究，纳入2021年5月至2023年10月在上海静安区精神卫生中心住院和门诊治疗的134例精神分裂症患者。研究人员根据ICD-10诊断标准确诊精神分裂症，纳入标准为18-65岁、签署知情同意；排除标准包括共病抑郁障碍、双相障碍或其他精神障碍、妊娠或哺乳、严重躯体疾病及精神活性物质滥用史。当前自杀意念定义为BSS/BSI-CV第4项（主动自杀欲望）或第5项（被动自杀欲望，如希望因外部或意外事件死亡）在既往一周内存在任何非零应答。精神病性症状采用PANSS评估，空腹血样用于测量常规生化指标。
研究共识别出23例（17.2%）存在当前自杀意念的患者。与无自杀意念组相比，自杀意念组男性比例更高（78.3% vs. 52.3%，p = 0.022），PANSS总分（82.00 vs. 75.00，p < 0.001）、阳性症状分（p = 0.007）和一般精神病理分（p = 0.017）均显著更高。血清尿酸水平在自杀意念组显著更高（349.00 vs. 302.00 μmol/L，p < 0.001），高尿酸三分位组在该结局患者中更常见（56.5% vs. 28.8%，p = 0.008）。载脂蛋白A在自杀意念组较低（0.88 vs. 0.96 g/L，p = 0.019）。甲状腺功能三分位、血脂类别、空腹血糖类别和25(OH)D状态未观察到显著差异。
在预设的有限校正逻辑回归中，仅校正年龄和性别后，PANSS总分（每增加10分OR = 2.05，95% CI：1.27–3.31；p = 0.003）和血清尿酸（每增加100 μmol/L OR = 2.46，95% CI：1.16–5.25；p = 0.019）均与当前自杀意念独立相关。年龄和性别在联合模型中未达到统计学显著。辅助探索性ROC分析显示，PANSS总分的AUC为0.727（95% CI：0.601–0.839），血清尿酸的AUC为0.722（95% CI：0.617–0.817），联合模型（含PANSS总分、血清尿酸、年龄和性别）的AUC最高，为0.768（95% CI：0.657–0.865）。在样本来源的Youden截断值下，联合模型的敏感度为91.3%，特异度为54.1%，与单独血清尿酸的截断值表现相同。
三、关键技术方法
本研究采用的主要技术方法包括：①横断面观察性研究设计，纳入单一中心（上海市静安区精神卫生中心）2021年5月至2023年10月治疗的134例精神分裂症患者；②标准化临床量表评估，由经验丰富的精神科医生采用PANSS评估精神病性症状、采用中文版BSS/BSI-CV评估当前自杀意念；③空腹静脉血采集及生化检测，使用自动化生化分析仪和化学发光检测系统（A2000Plus）测量甲状腺功能、血脂、血糖、维生素D、尿酸等指标；④统计分析方法，采用Mann–Whitney U 检验、卡方检验或Fisher精确检验进行组间比较，预设有限校正逻辑回归模型，以及基于3000次非参数自举重采样的ROC曲线分析。
四、研究结果
4.1 基线特征与分组生化谱
共纳入134例精神分裂症患者，23例（17.2%）被归类为有自杀意念，111例（82.8%）无自杀意念。自杀意念组男性比例更高，PANSS总分、阳性症状分和一般精神病理分均显著更高。年龄、病程、受教育年限、吸烟年限、便秘和PANSS阴性症状分在两组间无显著差异。血清尿酸在自杀意念组显著更高，高尿酸三分位组在该结局患者中更常见。载脂蛋白A在自杀意念组较低。甲状腺功能三分位、血脂类别、血脂异常状态、空腹血糖类别和25(OH)D状态均无显著差异。
4.2 逻辑回归分析
在粗模型中，PANSS总分（每增加10分OR = 2.23，95% CI：1.41–3.52；p < 0.001）和血清尿酸（每增加100 μmol/L OR = 2.41，95% CI：1.20–4.82；p = 0.013）均与当前自杀意念显著相关。在仅校正年龄和性别的单暴露模型中，两个关联仍然显著。在包含PANSS总分、血清尿酸、年龄和性别的初级联合模型中，PANSS总分（OR = 2.05，95% CI：1.27–3.31；p = 0.003）和血清尿酸（OR = 2.46，95% CI：1.16–5.25；p = 0.019）仍与当前自杀意念相关。年龄（OR = 1.03，95% CI：0.98–1.08；p = 0.322）和男性性别（OR = 2.51，95% CI：0.82–7.73；p = 0.108）未达统计学显著。
4.3 辅助探索性表观ROC分析
PANSS总分和血清尿酸的AUC分别为0.727（95% CI：0.601–0.839）和0.722（95% CI：0.617–0.817）。联合模型的AUC最高，为0.768（95% CI：0.657–0.865），相对于PANSS总分的AUC差异为0.041，相对于血清尿酸的差异为0.046。在样本来源的Youden截断值（预测概率0.116）下，联合模型产生91.3%的敏感度和54.1%的特异度，与单独血清尿酸在其样本来源截断值下的表现相同。
五、讨论与结论
讨论部分指出，PANSS总分与自杀意念的关联支持自杀相关易感性部分嵌入当前精神病理的观点，阳性症状和一般精神病理而非阴性症状在两组间差异显著。血清尿酸是最突出的生化相关因素，但需最大谨慎解读：每增加100 μmol/L与自杀意念的更高几率相关，但尿酸浓度受性别、肾功能、体质指数、腰围、血压、饮食、饮酒、抗精神病药和心境稳定剂暴露、利尿剂或降尿酸治疗及更广泛的代谢状态强烈影响，其中多项因素在分析数据集中不可得。因此，研究无法确定尿酸关联反映的是自杀相关生物学过程、肾脏或代谢差异、药物相关效应、饮食因素还是残余混杂。研究提出若干非互斥的机制可能性：尿酸可能是嘌呤周转增加和氧化-炎症应激的外周标志物，也可能是响应氧化应激的内源性抗氧化补偿性升高。但这些机制均为假设性的，因研究未测量黄嘌呤氧化酶活性、氧化应激或炎症介质或纵向尿酸变化。
临床上，该发现主要可作为整合评估的提示而非独立生物标志物。血清尿酸价格低廉且常规可测，在具有显著当前症状负担的精神分裂症患者中，意外升高或持续升高的尿酸浓度可提示临床医生确保完成自杀意念的结构化评估，并审查可改变尿酸盐的因素。但当前数据不确立临床尿酸截断值，不支持以降尿酸治疗预防自杀，也不应替代直接的自杀风险评估。载脂蛋白A在单变量分析中较低，但因探索性质、事件数有限及缺乏代谢和肾脏混杂因素数据，未进行额外的回归或ROC分析。甲状腺功能、空腹血糖、血脂异常和25(OH)D状态的阴性结果应解读为当前数据集中缺乏证据，而非内分泌或代谢系统与精神分裂症自杀风险无关。
研究结论为：在本精神分裂症样本中，既往一周内的当前自杀意念与更大的PANSS症状负担和更高的血清尿酸在年龄和性别校正后相关。血清尿酸应被解释为探索性生化相关因素，而非机制性危险因素。这些发现支持对整合性临床-生化评估方法进行前瞻性评估，但不建立用于临床预测的模型。
