单孔与多孔经口机器人手术治疗上气道疾病的术后出血及围手术期结局比较

《Journal of Robotic Surgery》：Postoperative hemorrhage and perioperative outcomes in single-port versus multi-port transoral robotic surgery for upper airway disease

　　

摘要 经口机器人手术（transoral robotic surgery, TORS）的整合推动了上气道病变治疗模式的范式转变；然而，新一代单孔（single-port, SP）平台与传统多孔（multi-port, MP）系统之间的多方面操作差异尚需全面探究。本回顾性分析深入评估了126例接受Si、Xi及SP平台TORS患者的围手术期指标及术后出血特征。手术按复杂程度分为单平面或多平面。为减轻基线混杂因素，研究人员构建了一个倾向评分匹配的多平面病例队列（每组n=21）。总体而言，全队列中重大术后出血发生率为9.5%。正如预期，多平面干预显著增加了手术时间、术后疼痛及住院时长。在未匹配分析中，SP平台展现出稳健的安全性，总出血率仅为3.1%（单平面0%；多平面4.8%），而Si和Xi队列的出血率较高。在精细匹配的多平面亚组中，SP系统相较于Xi平台显示出显著更少的重大出血事件（4.8%对28.6%）。至关重要的是，这种协同效应不能单纯归因于机器人机械原理，因为匹配的SP病例均普遍使用了局部止血剂。探索性分层Firth惩罚逻辑回归揭示，纳入机器人平台变量显著增强了预测模型（Firth p=0.048），表明SP平台与较低的出血风险相关（校正后优势比=0.22）。最终，这些有力证据揭示了SP系统在优化复杂气道重建安全性方面的潜力，未来有必要开展标准化的前瞻性试验。

研究背景与目的

经口机器人手术（transoral robotic surgery, TORS）已成为治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）及上气道良性病变的主流术式。传统多孔（multi-port, MP）机器人系统（如da Vinci Si^?和Xi^?）依赖多个外部机械臂，虽能提供可靠的手术通路，但在口腔等狭小空间内需谨慎协调各臂轨迹以避免碰撞。新一代单孔（single-port, SP^?）平台通过单一套管集成内窥镜与器械，从根本上改变了术中空间动力学，有望减少外部臂干扰并改善深部视野。然而，由于TORS常作为多平面气道重建的一部分而非孤立操作，目前尚不明确从MP向SP系统的转换是否能独立影响术后出血的发生率。现有围手术期护理路径缺乏统一标准化，不同机构在拔管标准、重症监护监测及镇痛方案等方面存在显著异质性，且多模式镇痛策略（包括非甾体抗炎药）需在镇痛效果与出血风险间谨慎权衡。因此，本研究旨在利用同一中心连续十年使用三种平台的临床经验，在标准化围手术期框架下，系统比较SP与MP配置在TORS中的手术指标及术后出血特征，尤其聚焦于出血风险最高的多平面气道手术。

研究方法与关键技术

这是一项回顾性队列研究，纳入了2016年5月至2026年3月期间在中国台湾林口长庚纪念医院耳鼻喉头颈外科由同一位资深外科医生（LAL）实施的连续成人TORS患者。研究采用了以下关键技术方法：

1. 1.
   机器人平台对比设计：依次使用了da Vinci Si（2016.05-2023.06）、Xi（2017.02-2025.12）和SP（2025.06-2026.03）三个平台。
2. 2.
   倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）：为控制基线混杂，针对多平面手术病例，以年龄、体重指数（body mass index, BMI）和术前呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）为协变量进行1:1最近邻匹配，卡钳值为0.2个logit倾向评分的标准差，成功构建了每组21例的匹配队列。
3. 3.
   Firth惩罚似然法分层逻辑回归：为校正小样本偏倚（分离现象），采用Firth惩罚似然法进行分层逻辑回归分析，以识别重大术后出血的独立预测因子。预测变量按人口统计学参数（Block 1）、手术范围（Block 2）和机器人平台（Block 3）顺序进入模型。
4. 4.
   数据统计分析：使用SPSS 31.0版及Python 3.14.3版（辅以statsmodels v0.15.0、SciPy v1.18.1、NumPy v2.5.3和pandas v3.0.6库）完成数据分析。

研究结果

1. 基线及围手术期指标按手术范围分层

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  结果：多平面手术组（_n=90）相比单平面组（_n=36），男性比例显著更高（84.4% vs. 47.2%，_p<0.001）。多平面干预显著延长了手术时间（259.6±80.4分钟 vs. 151.2±82.7分钟，_p<0.001）、住院时间（5.6±1.8晚 vs. 3.0±1.3晚，_p<0.001）和峰值术后疼痛评分（3.6±1.7 vs. 2.8±1.5，_p=0.03），且术中局部止血剂的使用率也显著更高（41.1% vs. 16.7%，_p=0.01）。
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  结论：多平面手术代表了一种更高风险的临床实体，其固有的围手术期负担更重。

2. 基线及围手术期指标按机器人平台分层

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  结果：SP、Si和Xi三组患者的人口学基线特征相当。手术时间、住院时间和峰值疼痛评分在三组间无显著差异。然而，SP组局部止血剂的应用率显著高于Si组和Xi组（81.3% vs. 20.6% vs. 21.7%，_p<0.001）。
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  结论：SP平台的使用伴随着显著更高的局部止血剂应用频率，这可能反映了临床实践中对预防性止血策略的强化。

3. 未匹配队列中重大术后出血率

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  结果：全队列重大术后出血率为9.5%（12/126）。SP系统总体出血率为3.1%（单平面0%；多平面4.8%），低于Si和Xi平台。排除前20例TORS手术的敏感性分析显示，SP平台仍维持较低出血率的趋势（vs. Xi 17.0%，_p=0.08；vs. Si 14.8%，_p=0.17）。
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  结论：在未调整混杂因素的分析中，SP平台展现出良好的安全性趋势。

4. 倾向评分匹配后的多平面手术队列

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  结果：在匹配后的63例多平面手术患者中，SP组的重大出血率（4.8%）显著低于Xi组（28.6%，_p=0.04）。与Si组（14.3%）相比，SP组也呈现绝对降低，但未达统计学显著性。在此匹配子集中，SP组几乎全部（95.2%）使用了局部止血敷料，而Si和Xi组的使用率分别为28.6%和38.1%（_p<0.001）。
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  结论：在严格控制基线混杂后，SP平台在多平面手术中与显著低于Xi平台的重大出血率相关，但这一获益无法与近乎普遍的局部止血剂使用相分离。

5. Firth惩罚似然法分层逻辑回归

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  结果：人口统计学参数和手术复杂性的加入未能显著改善模型拟合度。而纳入机器人平台变量后，模型预测准确性得到显著提升（惩罚似然比χ2=3.90，_p=0.048）。校正协变量后，使用SP平台与较低的术后重大出血风险独立相关（校正后优势比=0.22，95%置信区间：0.04-1.19，_p=0.048）。
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  结论：机器人平台是预测术后出血的重要变量，SP平台的使用可降低出血风险，但宽泛的置信区间提示需谨慎解读。

讨论与结论总结

讨论部分：本研究中观察到的SP平台较低的出血并发症可能与其独特的同轴设计和远端三角定位有关。在舌根深部解剖时，灵活的“眼镜蛇”摄像头和可弯曲器械可能有助于更好地识别传统刚性内窥镜易遮蔽的小穿支血管和静脉丛，从而促进精细止血。然而，这一有利的出血概况绝不能脱离同时使用的局部止血基质来单独解读。在匹配的多平面队列中，所有SP患者均接受了这些辅助止血措施，这构成了一个重要的、未调整的共同干预因素，是解释改善结果的主要竞争性假设。早期关于SP-TORS出血风险的报道可能促使后期病例采取了更积极的预防性止血策略。因此，观察到的安全性可能代表了改进的机器人可视化、成熟的外科技能和普遍使用止血辅助手段的协同效应。此外，本研究中SP病例是在主刀医师积累了超过290例MP手术经验后进行的，学习曲线效应是关键的混杂因素。本研究存在的局限性包括：回顾性、单中心、单术者设计限制了普适性；平台的顺序引入引入了固有的时间偏倚；匹配变量有限可能导致残余混杂；低出血事件数导致回归分析统计效能不足。尽管如此，本研究提示，在标准化围手术期方案下，SP系统联合常规局部止血，在多平面上气道手术中与低于Xi平台的重大术后出血率相关。

结论部分：在长达10年的研究期间，多平面TORS始终比单平面手术表现出更高的重大术后出血风险。在针对复杂多平面手术的倾向评分匹配队列中，使用SP系统相较于MP Xi平台与重大出血事件的显著减少相关。然而，这一观察到的安全概况不能脱离SP队列中普遍应用的局部止血剂以及累积外科技能所固有的时间偏倚来单独解读。因此，出血率的降低很可能代表了增强的同轴可视化、精炼的操作技术和主动止血的协同效应，而非单一的平台优势。尽管MP系统仍然是可靠的护理标准，但SP平台在解剖受限的手术区域提供了独特的几何优势。未来的前瞻性、多中心研究采用标准化止血方案，对于最终分离并量化机器人平台力学机制对术后出血风险的独立贡献至关重要。