轻度缺血性卒中后体力活动轨迹及其与6个月功能结局的关联

《Frontiers in Neurology》：Physical activity trajectories after mild ischemic stroke and their association with 6-month functional outcomes

　　

背景：卒中后体力活动（physical activity, PA）模式是否与卒中预后相关尚不明确。本研究旨在探讨轻度缺血性卒中患者卒中后PA轨迹与6个月功能结局之间的关联。 方法：本前瞻性队列研究纳入2024年7月至2025年3月期间在一家教学医院收治的轻度缺血性卒中患者（美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]评分≤5）。采用Saltin-Grimby体力活动水平量表（SGPALS）评估卒中前、1个月和3个月的PA水平。通过增长混合模型（growth mixture modeling, GMM）识别从卒中前至卒中后3个月的PA轨迹，共得到三条PA轨迹：稳定低水平组、增加组和减少组。主要结局为6个月时的功能独立性（定义为改良Rankin量表[mRS]评分为0–2分；范围0–6，分数越高表示残疾越严重）。采用多变量逻辑回归分析PA轨迹与主要结局之间的关联，并对预先指定的基线协变量（年龄、性别、高血压、糖尿病和心房颤动）进行校正。 结果：在502例患者中（中位年龄66岁[IQR 57–72]；男性354例[70.52%]），6个月时达到功能独立性的患者分别为：稳定低水平PA组166例（80.58%）、增加组177例（88.06%）和减少组74例（77.89%）。轨迹变量的总体三水平检验无统计学显著性（P = 0.086）。在探索性配对比较中，与减少组相比，增加组的功能独立性优势比为2.03（95% CI 1.05–3.90；P = 0.034），稳定低水平组为1.29（95% CI 0.70–2.36；P = 0.418）。 结论：尽管总体轨迹检验未达显著水平，但探索性配对比较提示，与减少组相比，增加组PA轨迹与更好的功能独立性相关。这些发现应视为探索性结果，需经外部验证；不能推断因果关系。

研究背景与目的

轻度缺血性卒中约占急性缺血性脑血管事件的约三分之一。尽管此类患者初始神经功能缺损通常较轻，但卒中复发和长期功能损害仍对其健康和生活质量构成威胁。来自POINT试验的证据表明，轻度缺血性卒中不应被视为普遍良性的疾病，相当比例的患者在随访期间仍持续存在功能障碍。体力活动（PA）已被证实与卒中幸存者更好的功能恢复相关。基于人群的证据显示，PA随时间的变化与缺血性卒中的发生风险升高有关，这凸显了PA作为动态暴露因素的临床重要性。然而，既往多数研究依赖单次测量，难以捕捉轻度卒中后恢复的动态特征。截至目前，尚无研究专门针对首次发作的轻度缺血性卒中患者，通过回顾性评估卒中前PA并结合短期轨迹窗口（卒中前至3个月）来预测6个月功能结局。因此，研究人员旨在识别从卒中前至卒中后3个月的PA轨迹，并探讨其与6个月功能结局的关联，假设具有增加PA轨迹的患者更有可能获得良好的功能结局。

研究设计与方法

这是一项前瞻性队列研究，纳入2024年7月至2025年3月在福建医科大学附属协和医院住院的首次急性轻度缺血性卒中成人患者（年龄18–80岁，NIHSS评分0–5分）。排除标准包括：拒绝参与PA评估、严重心肺疾病或其他限制PA的疾病、严重认知障碍或精神疾病无法完成随访。最终502例患者纳入分析。PA采用Saltin-Grimby体力活动水平量表（SGPALS）在三个时间点进行评估：入院时（回顾性评估卒中前1周）、卒中后1个月和3个月。功能结局于卒中后6个月采用改良Rankin量表（mRS）评估，主要结局为功能独立性（mRS 0–2分）。主要技术方法包括：采用线性增长混合模型（GMM）识别PA轨迹；使用多重链式方程插补（MICE）处理缺失数据；采用多变量二元逻辑回归分析PA轨迹与功能结局的关联，基于有向无环图（DAG）选择协变量（年龄、性别、高血压、糖尿病、心房颤动）；进行亚组分析和敏感性分析（包括额外校正急性期变量、计算E值、有序逻辑回归和后验概率加权逻辑回归）。

研究结果

体力活动轨迹：GMM识别出三条探索性PA轨迹类别：稳定低水平PA（206例，41.0%）、减少PA（95例，18.9%）和增加PA（201例，40.0%）。该三轨迹模型具有最低的贝叶斯信息准则（BIC）、样本量调整BIC（SABIC）和赤池信息准则（AIC）值，熵值为中等水平。

基线特征：6个月功能独立性发生率在稳定低水平组为80.58%（166例），减少组为77.89%（74例），增加组为88.06%（177例）。各组间在年龄、居住地、保险类型、吸烟状态、醒后卒中比例、TOAST亚型等方面存在差异。

PA轨迹与功能结局的关联：总体三水平检验未达统计学显著性（P = 0.086）。在探索性配对比较中，与减少组相比，增加组实现6个月功能独立性（mRS 0–2分）的优势比更高。校正年龄、性别、糖尿病、心房颤动和高血压后，增加组的校正OR为2.03（95% CI 1.05–3.90，P = 0.034）。稳定低水平组与减少组相比差异无统计学意义（校正OR = 1.29，95% CI 0.70–2.36，P = 0.418）。次要结局（mRS 0–1分）的分析中，总体检验及配对比较均未达统计学显著性。

亚组分析：按年龄（<60岁 vs. ≥60岁）和性别分层后，PA轨迹与功能独立性之间的关联在各亚组中基本一致，未检测到显著的交互作用。

敏感性分析：额外校正入院mRS、NIHSS、静脉溶栓和醒后卒中后，结果与主要分析一致（增加组 vs. 减少组：校正OR = 2.50，95% CI 1.19–5.27，P = 0.016），且总体三水平检验达到名义显著性（P = 0.045）。E值分析显示，观察到的关联可能对较弱的未测量混杂因素敏感（点估计E值=1.51，置信下限E值=1.11）。有序逻辑回归显示，校正后较高SGPALS水平与功能独立性的关联不再显著。后验概率加权敏感性分析的方向与主要分析一致。

讨论与结论

研究发现，轻度缺血性卒中后PA轨迹呈现异质性，而非单一均匀模式。这一观察与既往纵向证据一致。尽管总体轨迹检验未达显著性，但探索性配对比较提示，增加PA轨迹与更好的功能独立性相关，而稳定低水平轨迹与减少轨迹相比无显著差异。这一异质性可能有助于解释为何轻度缺血性卒中后患者经历不同的功能结局。可能的机制包括重复练习、心血管调节和神经可塑性适应。同时，增加PA组中观察到的有利结局可能部分反映了对康复相关PA的更好依从性。研究人员也承认，观察到的关联可能由另一种方向解释，即较好的功能恢复使患者能够增加PA，而非PA促进恢复。研究局限性包括：单中心设计限制了外推性且不能推断因果；未测量时间依赖性混杂因素；回顾性评估卒中前PA可能存在回忆偏倚；轨迹模型的熵值中等（0.520），存在分类不确定性，三类别轨迹解应视为探索性；PA采用量表而非客观设备评估。结论：轻度缺血性卒中后的PA轨迹具有异质性。总体三水平检验在主要模型中未达显著性。在探索性配对比较中，增加组轨迹与更好的功能独立性相关，而稳定低水平组与减少组相比无显著差异。这些发现应视为探索性结果，需经外部验证，不能推断因果关系。