院内疑似卒中患者的诊断延迟与真性卒中预测因素：一项单中心回顾性研究

《Frontiers in Neurology》：Diagnostic delay and predictors of true stroke among patients with suspected in-hospital stroke: a single-center retrospective study

　　

背景：及时诊断对于院内卒中的急性期治疗至关重要。本研究旨在探讨疑似院内卒中患者中与诊断延迟相关的因素及真性卒中的临床预测因素。 方法：在这项单中心回顾性研究中，研究人员筛选了2023年1月至2026年1月期间，在神经内科和神经外科以外科室住院、于症状发作或最后已知正常时间24小时内出现新发神经系统症状且临床疑似院内卒中的患者的头颅计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查申请。采用多变量分析以确定与诊断延迟和真性卒中相关的因素。 结果：共纳入183例患者（110例男性，中位年龄77岁）。从最后已知正常到基于影像学的最终诊断的中位时间为292分钟。总体而言，77例患者（42.1%）被确诊为真性卒中，包括70例缺血性卒中、5例脑出血和2例蛛网膜下腔出血。醒后症状发作[Exp (β) 3.34，95%置信区间（CI）2.61–4.28]和初始医疗应急团队（MET）激活[Exp (β) 0.71，95% CI 0.56–0.91]与诊断延迟相关。持续性神经系统症状[比值比（OR）1.44，95% CI 1.24–1.68]和FAST阳性症状（OR 1.28，95% CI 1.12–1.46）与真性卒中相关。在70例缺血性卒中患者中，17例（24.3%）接受了再灌注治疗。 结论：醒后症状发作和医疗应急团队激活与诊断延迟相关，而持续性和FAST阳性症状与真性卒中相关。这些发现可能有助于更早识别和改善疑似院内卒中患者的分诊。

论文解读：院内疑似卒中患者的诊断延迟与真性卒中预测因素

一、研究背景与目的

院内卒中与严重的神经功能缺损、高死亡率和不良功能结局相关。既往研究表明，与院外卒中相比，院内卒中患者获得神经影像学和急性治疗的时间更长，再灌注治疗率更低，预后更差。此外，住院患者常合并多种共病、近期手术状态、意识改变或药物影响，使得急性卒中症状的识别具有挑战性。

多项工作流程相关因素可能导致院内卒中诊断延迟。患者可能在睡眠期间出现症状，此时神经监测频率较低，而紧急神经科会诊或急诊神经影像学检查的潜在障碍可能进一步延误诊断。然而，既往研究主要集中于已确诊的院内卒中病例，对于真实临床实践中遇到的更广泛的疑似院内卒中患者群体知之甚少。此外，住院患者可能因潜在内科疾病而频繁出现卒中样神经症状，可能增加该环境中卒中模拟病的比例。识别与真性卒中相关的临床特征和呈现的神经系统症状，可能有助于更早识别和适当分诊，尤其是在非卒中专科科室。

因此，本研究旨在探讨：（1）在神经内科和神经外科以外科室住院、出现疑似卒中新发神经系统症状的患者中与诊断延迟相关的因素；（2）疑似院内卒中患者中与真性卒中相关的临床特征和呈现的神经系统症状。

二、研究方法概述

本研究为单中心回顾性研究，研究场所为藤田保健卫生大学医院，该医院是拥有1376张床位的三级学术中心，服务于名古屋都市圈东部地区。研究人员筛选了2023年1月至2026年1月期间神经内科和神经外科以外科室住院患者的头颅计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查申请，由医学生筛选出为诊断或排除疑似急性院内卒中而申请的影像学检查，随后由经验丰富的卒中神经科医生审查医疗记录，纳入在症状发作或最后已知正常24小时内出现新发神经系统症状的患者。神经影像学检查由各科室主治医师酌情安排。医疗应急团队（MET）由重症监护病房的医生和护士组成，全天候协助处理住院患者紧急情况。研究期间没有标准化的院内疑似卒中影像学检查方案。非增强CT（NCCT）因其可用性而常规作为初始影像学检查，临床需要时进行额外影像学检查如CT血管造影（CTA）或MRI。神经科会诊通常在影像学确认卒中后进行，后续治疗决策由神经科或神经外科医生做出。急性再灌注治疗包括静脉溶栓（IVT）和/或血管内治疗（EVT），按照日本指南执行。统计分析使用Stata 18.0软件，连续变量以中位数和四分位距（IQR）表示，分类变量以计数和百分比表示。采用多变量线性回归分析诊断时间指标，采用多变量logistic回归分析真性卒中的相关因素，采用逐步选择法减少模型过拟合，年龄和性别在所有模型中均强制纳入。

三、研究结果

（一）诊断时间指标

共纳入183例患者（110例男性，中位年龄77岁）。初始神经影像学检查包括153例NCCT、4例CTA和26例MRI。在154例首先接受NCCT的患者中，120例需要额外影像学检查，包括119例MRI和1例CTA。总体而言，183例患者中有145例（79.2%）最终需要MRI来确立诊断。从最后已知正常/症状发作到症状检测、从症状检测到初始神经影像学检查、以及从最后已知正常/症状发作到基于影像学的最终诊断的中位时间分别为120分钟（IQR 41–507）、69分钟（39–151）和295分钟（162–796）。

（二）诊断延迟的相关因素

在多变量分析中，醒后症状发作[Exp (β) 3.34，95%置信区间（CI）2.61–4.28]与更长的诊断时间相关，而初始MET激活[Exp (β) 0.71，95% CI 0.56–0.91]与更短的诊断时间相关。醒后症状发作患者从最后已知正常到基于影像学最终诊断的估计时间为810分钟，主要由于从最后已知正常到症状检测的时间较长（549分钟）。

（三）真性卒中的预测因素

在183例患者中，77例（42.1%）被确诊为真性卒中，包括70例缺血性卒中、5例脑出血和2例蛛网膜下腔出血。在多变量分析中，持续性神经系统症状[比值比（OR）1.44，95% CI 1.24–1.68]和FAST阳性症状（OR 1.28，95% CI 1.12–1.46）与真性卒中相关。在个体呈现的神经系统症状分析中，运动症状（OR 2.61，95% CI 1.35–5.04）和言语症状（OR 2.40，95% CI 1.12–5.13）与真性卒中相关。

（四）再灌注治疗情况

在70例缺血性卒中患者中，4例有短暂症状。在66例无短暂症状的患者中，中位美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为6分（IQR 3–15）。17例患者（24.3%）接受了再灌注治疗，包括仅IVT（n=3）、仅EVT（n=12）或IVT和EVT联合（n=2）。在61例未接受IVT的患者中，56例（91.8%）有至少1项IVT禁忌证，最常见的禁忌证是超出IVT时间窗（55.7%）。

四、讨论与结论

本研究发现醒后症状发作和初始MET激活与疑似院内卒中患者的诊断延迟相关，而持续性和FAST阳性症状与真性卒中相关。醒后症状发作显著延长了诊断时间，这与既往院外醒后卒中的研究结果一致。初始MET激活与更短的诊断时间相关，提示早期将神经系统症状识别为医疗紧急情况可能促进及时影像学检查和诊断决策。持续性和FAST阳性症状与真性卒中的相关性支持在非卒中专科科室使用基于FAST的教育和分诊方案。

研究局限性包括：单中心回顾性设计可能存在选择偏倚；时间指标基于电子病历时间戳计算，可能无法反映最后已知正常或症状检测的确切时间；仅纳入卒中专科以外科室的患者；部分非卒中患者的症状原因尚不明确；未评估患者功能结局。

结论：醒后症状发作和初始MET激活与诊断延迟相关，而持续性和FAST阳性症状与真性卒中相关。标准化的院内卒中响应路径和非卒中专科临床人员的教育培训可能有助于更早识别、适当分诊和及时诊断疑似院内卒中。