《Frontiers in Neurology》：Trans-sinus fracture as the gatekeeper: a two-step clinical strategy to guide venous imaging in mild-to-moderate traumatic brain injury
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背景：创伤性脑静脉窦血栓(tCVST)是创伤性脑损伤(TBI)中一种未被充分认识的并发症。尽管其可能导致严重的神经系统后遗症，但对于轻中度TBI患者行CT静脉成像(CTV)或MR静脉成像(MRV)的指征尚无共识。经窦骨折已被确定为tCVST的危险因素，但仅凭其
背景：创伤性脑静脉窦血栓(tCVST)是创伤性脑损伤(TBI)中一种未被充分认识的并发症。尽管其可能导致严重的神经系统后遗症，但对于轻中度TBI患者行CT静脉成像(CTV)或MR静脉成像(MRV)的指征尚无共识。经窦骨折已被确定为tCVST的危险因素，但仅凭其预测价值尚不足以指导临床决策。目的：提出一种两步临床决策策略，以经窦骨折为守门人，随后结合D-二聚体和头痛视觉模拟量表(VAS)评分进行分层，指导轻中度TBI患者的静脉成像选择。方法：这项单中心回顾性队列研究纳入了2024年1月至2026年1月期间接受CTV、MRV或数字减影血管造影的528例轻中度TBI患者(格拉斯哥昏迷量表评分>8)。研究人员采用Firth惩罚逻辑回归识别tCVST预测因素。推导出两步策略：第1步筛查经窦骨折；第2步对经窦骨折阳性患者应用D-二聚体阈值≥3.95 mg/L或头痛VAS评分≥3的标准。结果：41例患者(7.8%)被诊断为创伤性脑静脉窦血栓。经窦骨折与tCVST独立相关(比值比8.44，95%置信区间4.38–16.39；P<0.0001)。作为独立守门人，经窦骨折的敏感性为58.5%，特异性为89.1%，阴性预测值为96.3%，阳性似然比为3.96。在经窦骨折阳性患者中，高风险亚组(D-二聚体≥3.95 mg/L或VAS≥3)的tCVST发生率为31.2%，而低风险亚组为4.3%。两步策略的影像检查所需人数为3，与普遍筛查相比避免了85%的不必要静脉检查，并将影像检查所需人数从13(普遍方法)降至3(两步方法)。结论：这一两步策略代表了一种简单、可床旁应用的探索性工具，通过识别高收益亚组进行靶向成像，可能有助于优化轻中度TBI患者的CTV/MRV选择。这些发现具有假设生成性质，在临床实施前需要前瞻性外部验证。
创伤性脑静脉窦血栓(tCVST)是头部创伤导致的硬脑膜静脉窦或大脑大静脉血栓性闭塞，由静脉窦壁机械性损伤——毗邻静脉窦的颅骨骨折、窦壁直接挫伤或加速-减速剪切力——引发，而非单纯系统性高凝状态。tCVST作为创伤性脑损伤(TBI)并发症的临床意义日益受到关注。人群估计显示其约占创伤入院患者的0.9%、TBI患者的2.1%和重症TBI患者的4.8%，但常规创伤方案缺乏静脉成像导致真实负担可能被低估。未经治疗的tCVST可导致颅内压升高、静脉性梗死伴出血转化、血栓扩展加重继发性脑损伤，并使抗凝决策复杂化。现有文献主要聚焦重症TBI人群，对轻中度TBI(格拉斯哥昏迷量表[GCS]评分>8)关注不足，且缺乏广泛接受的标准来确定哪些患者应接受CT静脉成像(CTV)或MR静脉成像(MRV)。经窦骨折(TF)虽被确认为tCVST危险因素，但单独预测价值不足。因此，该研究旨在提出以TF为守门人、后续以D-二聚体和头痛视觉模拟量表(VAS)评分分层的两步临床决策策略。研究首次正式提出TF作为tCVST评估的"守门人"概念，引入专门针对轻中度TBI设计的双层CTV/MRV决策策略，并提供将影像检查所需人数(NNI)从13降至3、避免约85%不必要检查的定量效率估计。
研究人员在陕西省安康市中医医院神经外科开展单中心回顾性队列研究(2024年1月至2026年1月)，纳入528例GCS>8且完成CTV、MRV或数字减影血管造影(DSA)的轻中度TBI患者，其中41例(7.8%)确诊tCVST。诊断由两名资深神经放射科医生独立确认并设盲，DSA在结果不明确时选择性执行。统计采用Firth惩罚逻辑回归识别预测因素，并计算敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、阳性似然比(LR+)、阴性似然比(LR–)及NNI。
1. 患者特征
tCVST患者D-二聚体(4.59 vs. 3.21 mg/L；P=0.006)、头痛VAS(3 vs. 2；P<0.001)和创伤指数(9 vs. 8；P<0.001)显著高于非tCVST患者；TF在两组间差异显著(61.0% vs. 15.4%；P<0.001)。
2. 单变量分析
因41例事件数限制，采用Firth惩罚逻辑回归。TF与tCVST关联最强(比值比[OR] 8.44；95%置信区间[CI] 4.38–16.39；P<0.0001)。头痛VAS(每分OR 1.52；P<0.0001)、创伤指数(每分OR 1.48；P<0.0001)和自然对数转换D-二聚体(每单位OR 1.57；P=0.0039)显著相关。年龄、性别、颅内血肿和GCS无显著关联。
3. 两步策略性能
第1步TF识别25/41例tCVST(敏感性61.0%)，NPV 96.3%，LR+ 3.96。第2步对100例TF阳性患者采用D-二聚体≥3.95 mg/L(中位数)或VAS≥3分层：77例高风险者24例(31.2%)患tCVST，23例低风险者仅1例(4.3%)。交叉亚组tCVST率4.3%–55.2%。
4. 效率比较
普遍成像需528次检查检测41例(NNI 13)。第1步单独检测25例(NNI 4)，避免81.1%不必要检查。完整两步策略检测24例(NNI 3)，避免85.4%不必要检查，但漏诊17例(41.5%)，均为TF阴性。
讨论指出，TF是轻中度TBI中tCVST的最强预测因素，其关联强度支持静脉窦结构完整性是主要机制决定因素；TF阳性患者25%的检出率低于其他研究报告的44.3%，差异归因于损伤严重度分层。两步策略的优势在于床旁可行性，第1步高NPV可延迟无TF患者静脉成像，但敏感性有限，需补充而非取代临床判断。局限性包括回顾性单中心设计、选择偏倚(队列仅含因临床怀疑接受成像者，7.8%为检出率而非真实发病率)、缺乏外部验证、D-二聚体阈值数据依赖性及缺乏预后数据。
结论翻译：该回顾性单中心研究(528例轻中度TBI接受静脉成像患者)证实tCVST检出率7.8%(41/528)，TF是主导风险因素(校正OR 8.44，95%CI 4.38–16.39)，将该发现从重症TBI扩展到轻中度损伤谱；引入以TF为守门人(NPV 96.3%)、D-二聚体和头痛VAS分层的两步策略，将NNI从13降至3，避免约85%不必要CTV/MRV检查；提供指导资源分配的定量效率估计。最重要的启示是：以TF为初始守门人的简单层级两步策略可作为轻中度TBI优化CTV/MRV决策的起点，但其61%敏感性意味着必须补充而非取代临床判断。
