《Frontiers in Aging》：Functional status following the COVID-19 lockdown and five-year survival among older adults with pre-existing functional dependence: a cohort study
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引言： 西班牙COVID-19疫情期间的封控措施（2020年3月14日—2020年6月21日）构成了一段持续的应激状态；本研究分析了封控后观察到的功能状态变化与五年生存率之间的关联。
材料与方法： 本研究为一项前瞻性纵向队列研究，研究周期为2020年6月2
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引言： 西班牙COVID-19疫情期间的封控措施（2020年3月14日—2020年6月21日）构成了一段持续的应激状态；本研究分析了封控后观察到的功能状态变化与五年生存率之间的关联。
材料与方法： 本研究为一项前瞻性纵向队列研究，研究周期为2020年6月22日至2025年6月30日。截至2020年3月1日，西班牙马德里奥卡西塔斯（Orcasitas）社区共有150名存在功能依赖的居民。封控期间有4人死亡，另有19人被排除，最终样本为127名参与者。研究人员分析了封控前后与基本日常生活活动能力（ADLs）和工具性日常生活活动能力（IADLs）相关的功能轨迹变化。
结果： COVID-19封控后，62.2%的个体功能能力得到改善；其中50.6%达到临床显著改善程度（提高25—75分）；43.3%的个体不再符合当地协议规定的功能依赖标准（巴氏指数>60）。这种改善与ADLs和IADLs依赖程度的降低相关。在三年随访时，50%的个体较封控前保持了更高的巴氏指数评分，但仅22.2%较封控后评分保持改善。封控前及封控后较低的巴氏指数评分与较低的五年生存概率相关。封控后维持功能依赖（巴氏指数≤60）也与更高的死亡风险相关（HR 2.130；CI 1.322–3.434）。年龄、未接受正规教育、与子女同住、无法独立离家以及无法独立购物均与较低的生存概率相关。
结论： 该队列封控后观察到的功能轨迹显示，与生存结局相关的并非功能能力的改善程度或其改善强度，而是是否跨越巴氏指数60分阈值。在该队列中，ADLs与IADLs的联合分析可能比单独分析巴氏指数更能反映个体做出这些改变的潜在能力。观察到的功能轨迹提示了一个探索性假说，即存在一种潜在的内在能力（latent intrinsic capacity），这一构念涵盖日常生活中未常规调用的功能储备。
一、研究背景与问题提出
2015年，世界卫生组织（WHO）提出了内在能力（intrinsic capacity）的概念，用以界定使老年人能够在环境中独立生活并达到高水平福祉的独特特征，涵盖认知、活动能力、活力、感觉和心理五个领域。然而，内在能力本身包含抽象且难以测量和标准化的方面，因此需要建立生物学上合理且临床上有用的子领域，以便进行高效的社会和健康规划。功能能力反映了内在能力各领域与环境之间的相互作用，可从功能能力（个人执行特定活动的潜在或理论能力）和功能表现（个人在日常生活中的实际所为）两个视角进行考察。在功能表现中，环境的影响最大，甚至可改变最终结局；而在功能能力中，环境的影响可能较小，因为它测量的是内部资源。
在此框架下，研究人员提出，尽管“潜在内在能力”（latent intrinsic capacity）和“残余内在能力”（residual intrinsic capacity）目前尚未在科学界得到公认，但不能排除其存在。潜在内在能力代表个体在遗传密码或身体和心理结构中拥有的、但尚未被激活或使用的隐藏生物学或心理学潜能，直到受到刺激才被触发。与残余内在能力不同——后者代表衰老或疾病后个体中持续存在的剩余功能能力——潜在内在能力允许重新激活休眠的功能或技能以改善表现，而无需从零开始发展新技能。然而，鉴于目前的局限性，这一构念仅是假设，需要通过专门研究加以验证。
在内在能力的各领域中，活动能力（mobility）尤为重要，因为其受损既可以是其他领域受损的原因，也可以是结果。活动能力影响功能能力，较低的功能能力与较低的内在能力直接相关，并与较高的死亡率呈反向关联。然而，尽管功能损害降低了内在能力，但这种损害可能掩盖一种不同于残余能力的潜在内在能力，这种能力可能在给个体造成显著压力的某些情境中表现出来。COVID-19封控正是这样一种情境：政府颁布了社会隔离令，并对食物获取制定了限制性规定，尤其影响了功能依赖人群；同时，疫情期间老年人中观察到的高死亡率引发了对感染的恐惧，促进了社会自我隔离。
关于心理韧性（resilience），多个因素发挥作用，包括在接触COVID-19这一新应激源之前的人生阶段所获得的保护性社会心理因素；个体对自身衰老过程的感知方式；以及与老年人所处人生阶段相关的对死亡主观临近性的认知。此外，Antonovsky健康模式中描述的“连贯感”（Sense of Coherence）涵盖了个体应对逆境的个人方式。所有这些都被置于特定的社会经济环境和生命轨迹之中，这些因素也影响结局。
与此同时，活动能力丧失导致功能依赖，无论是执行基本还是工具性日常生活活动。一旦功能依赖确立，当前通过评估行走一定距离的能力来评估内在能力活动能力领域的标准可能过度简化了这一行为固有的广泛可能性，并且在功能依赖人群中可能存在局限性。巴氏指数（Barthel Index）是最广泛使用的功能能力评估工具，但该指数评估活动能力的方式存在争议，有学者认为该指数可能低估了活动能力的重要性。尽管如此，其用于评估功能能力并无争议，因为它提供了居家功能能力的信息，这对于确定那些经典活动能力评估方式同样存在局限性的亚群个体的潜在内在能力具有重要意义。
鉴于上述前提，本研究的目标包括：分析COVID-19封控期间功能依赖人群日常生活活动功能轨迹（以巴氏指数评估）；分析封控期间观察到的功能变化及其在三年随访时的持续性，与五年生存率的关联；作为探索性、产生假设的分析，检验巴氏指数中需要活动能力的项目以及某些同样需要活动能力的工具性活动，作为功能依赖人群中内在能力活动能力领域估计指标的作用及其与五年生存率的关联；以及检验封控期间的功能轨迹是否可能与这一人群中“潜在内在能力”的存在相关，描述构成该能力的因素及其与五年生存率的关联。
二、研究设计与方法
本研究为一项前瞻性纵向队列研究，研究周期为2020年6月22日至2025年6月30日，同时包含回顾性阶段，属于双向性（ambispective）设计。研究纳入西班牙马德里奥卡西塔斯（Orcasitas）社区中截至2020年3月1日已确诊功能依赖的全部65岁及以上人群。该社区总人口22,452人，其中65岁及以上者4,308人，功能依赖老年人（n=150）占老年总人口的3.5%。该社区位于马德里南部，被认定为社会经济弱势地区，大多数老年人教育水平较低，其老年人口主要是西班牙内战（1936—1939）后迁入并在该地区棚户区定居的移民。这些历史特征可能有助于形成强烈的社区意识，并为心理韧性提供情境性假设。
纳入标准为年龄65岁及以上、在2020年3月1日之前有巴氏指数功能评估记录（最长不超过1年）、并在马德里健康服务系统e-SOAP应用中登记为功能依赖（巴氏指数≤60）。在第一波疫情期间，4名患者在封控期间死亡，另有19人因无巴氏评分记录、拒绝参与、研究期间不在常住住所等原因被排除，最终127名参与者入组。所有参与者均无癌症、近期骨折、近期住院或COVID-19感染，且未接受康复治疗或参与任何功能恢复活动。
数据收集通过问卷调查进行，大部分信息为封控前健康系统软件中常规记录的数据。由两名护士组成的团队负责实施问卷和巴氏指数评估，患者分配采用随机化以避免偏倚，实施评估的护士并非患者的常规护士，且不了解患者之前的巴氏指数评分。研究采用了盲法策略：团队中的一名护士是患者的常规护士，负责介绍进行评估的同事，并目视确认评估过程中观察到的变化是否与封控前的真实功能变化相符。
关键的技术方法包括：巴氏指数功能评估（封控前、封控后2020年6—7月、以及2023年三年随访时点各进行一次）；功能依赖水平分类（中度依赖：巴氏指数40—60；重度依赖：巴氏指数0—35）；临床改善程度分类（中度临床改善：增加5—20分；显著临床改善：增加25—95分，25分截断值为经验设定，因达到该阈值必然需要至少三项巴氏指数活动的改善）；功能依赖状态再分类（封控后巴氏指数≤60维持依赖，>60则不再符合当地协议的功能依赖标准）。统计分析采用SPSS? 18.0软件，包括Kolmogorov-Smirnov正态性检验、Wilcoxon符号秩检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验（观察频数小于10时使用Fisher精确检验）、ANCOVA协方差分析（以封控前基线评分作为协变量）、Cox回归生存分析（以封控前功能依赖水平作为基线严重程度调整）、以及逐步逻辑回归预测建模（评估功能变化的增量预后价值，采用C统计量、AIC和BIC指标）。最小样本量计算公式为Nmin=10×k/P，其中k为独立预测变量数，P为预期五年死亡率0.75（来源于马德里社区医疗系统先前发表的数据）。
三、研究结果
奥卡西塔斯队列的社会人口学数据： 该队列女性比例高（78.7%），教育水平低（88.1%），47.2%为低收入人群。婚姻状态以丧偶为主（64.6%），30.7%已婚。虽然多数人与子女同住（44.9%），但37%仍独立生活（独居或与伴侣同住），三分之一的人居家不出。最常用的行动辅助器具为拐杖/手杖（42.5%），其次为助行器（35.4%）和轮椅（32.3%）。85%的人无法独立完成日常购物。该队列中70.1%为中度依赖，29.9%为重度依赖。
封控前后功能轨迹及功能变化的长期持续性： 封控前巴氏指数评分（43.28±19.017）与封控后评分（54.41±26.115）之间存在显著差异（z=?5.276；p<0.001）。62.2%（n=79）的个体功能能力改善，26%（n=33）恶化，11.8%（n=15）维持不变。改善组与恶化组的封控前基线严重程度无显著差异（Mann-Whitney U=1218.500；p=0.579），ANCOVA分析亦确认两组间无显著差异（p=0.988）。在改善组中，49.4%（n=39）为中度改善（增加5—20分），50.6%（n=40）为临床显著改善（增加25—75分）。中度改善者封控前基线评分较高（48.46±17.250），显著改善者基线评分较低（40.03±19.219），差异具有统计学意义（p=0.024）。在功能水平方面，改善者中69.6%（n=55）的评分超过60分阈值，占整个队列的43.3%，即不再符合当地协议的功能依赖标准。达到巴氏指数>60者封控前评分显著较高（52.98±11.601 vs 35.86±20.266；p<0.001）。重度依赖者中68.8%在封控期间功能改善，中度依赖者中该比例为71.3%，差异不显著（p=0.793）。但依赖水平影响是否能够达到巴氏指数>60：维持依赖者中47.2%为重度依赖，而不再符合依赖标准者中仅10.5%为重度依赖（p<0.001）。
在三年随访时点，42.5%（n=54）仍居住于社区，41.7%（n=53）已死亡，12.6%（n=16）居住在养老机构，3.2%（n=4）拒绝参与。居住在养老机构者中，75%在封控期间功能改善，其中58.3%不再符合功能依赖标准。封控前评分与2023年评分之间无显著差异（z=?0.832；p=0.405），但封控后评分与2023年评分之间存在显著差异（z=?4.454；p<0.001）。与封控前相比，50%（n=27）在2023年维持了功能改善，33.3%（n=18）恶化，16.7%（n=9）维持不变。
五年随访生存分析： 封控后维持功能依赖（巴氏指数≤60）与更高的死亡风险相关（HR 2.130；CI 1.322–3.434）。封控前和封控后较低的巴氏指数评分均与较低的五年生存概率相关。年龄、无正规教育、与子女同住、无法独立离家、无法独立购物均与较低的生存概率相关。
混杂、并发及中介因素分析与探索性假设生成分析： 研究分析了慢性病负担（以是否患有至少五种慢性病为截断值）、多药治疗（处方药≥5种）、风险等级（高/低中度）、干预等级（高/低中度）等临床协变量，以及教育水平、收入水平、婚姻状态、居住安排、照护者可用性、行动辅助器具使用和年龄等社会协变量对生存结局的影响。
巴氏指数中活动能力相关项目的探索性分析： 研究人员分析了巴氏指数中四项以活动能力为必要条件的活动（行走、上下楼梯、床椅转移、如厕）对观察结果的影响，按操作定义将参与者分为“依赖”（需要显著协助）和“独立”（独立或需最小协助）两组。此外还分析了行动辅助器具使用与结局的关系，以及离家能力、休闲活动出行能力和购物能力等工具性活动与结局的关联。
四、讨论与结论
本研究的核心发现是，在封控后观察到的功能轨迹中，与生存结局相关的并非功能能力的改善或其改善强度，而是是否跨越巴氏指数60分阈值。这一结果提示，在功能依赖人群中，功能改善的临床意义可能不在于评分的绝对增量，而在于是否突破了功能依赖的界定标准。该队列中ADLs与IADLs的联合分析可能比单独分析巴氏指数更能反映个体做出这些改变的潜在能力。
研究结论指出，观察到的功能轨迹支持一个探索性假说，即存在一种潜在内在能力（latent intrinsic capacity），这一构念涵盖个体在日常生活中不常规调用的功能储备，反映个体基线健康和生物学储备的内在稳健性。封控作为一种强烈的应激源，可能触发了这种潜在能力的显现。该假说需要未来专门设计的研究加以验证。
