产前超声估测胎儿体重与足月初产妇初次剖宫产的关联：校正新生儿出生体重后的回顾性队列研究

《Frontiers in Medicine》：Association of sonographic estimated fetal weight with primary cesarean delivery after adjustment for neonatal birthweight in term nulliparous pregnancies

　　

目的：探讨在足月初产妇中，产前超声估测胎儿体重（EFW）相对高于最终新生儿出生体重是否与初次剖宫产风险增加相关联。 方法：研究人员在Vinmec Times City国际医院开展了一项单中心回顾性队列研究，时间跨度为2024年1月至9月。纳入标准为初产妇、单胎头位、足月妊娠、进入自然临产或接受引产，并在分娩前7天内记录有超声EFW数据。采用Pearson相关系数描述EFW与新生儿出生体重的线性关系，并通过符号误差、平均绝对百分比误差（MAPE）、±10%出生体重范围内的比例以及Bland-Altman分析评估二者的一致性。主要修正Poisson模型在校正新生儿出生体重的基础上，进一步调整了产妇年龄、分娩孕周、胎儿性别及超声检查至分娩间隔，用以检验EFW-出生体重差异的影响。 结果：在353名女性中，168人（47.6%）接受了剖宫产。平均EFW为3,205±267 g，平均新生儿出生体重为3,178±314 g。产前EFW与新生儿出生体重呈正相关（Pearson r=0.78）。平均符号误差为+27.1 g，MAPE为5.15%，89.0%的估测值落在出生体重的±10%范围内。在主要线性模型中，每增加100 g的EFW-出生体重差异，在校正新生儿出生体重及预设协变量后，剖宫产风险升高11%（校正风险比[aRR] 1.11，95% CI 1.04–1.20；p=0.003）。这一发现在预设的敏感性分析中保持一致（aRR范围：1.11–1.14）。 结论：在足月初产妇中，产前超声EFW相对高于最终新生儿出生体重与初次剖宫产风险升高相关。该关联不应被解读为EFW知晓导致了剖宫产的证据，而应在考虑残余混杂因素及EFW个体水平不确定性的前提下进行解读。

研究背景与目的

剖宫产是产科常见手术，但与母体风险及后续妊娠并发症相关。因此，安全降低初次剖宫产率，尤其是在初产妇、足月、单胎、头位妊娠中，是产科护理的重要目标。产前超声估测胎儿体重（estimated fetal weight, EFW）常规用于评估胎儿大小并识别小于或大于孕龄儿（large for gestational age, LGA）。然而，EFW本质上是一种估算，测量误差可能发生在任一方向并随胎儿大小而变化。一个独立的问题是，对胎儿偏大的认知或怀疑是否会改变产科管理。既往研究提示，产前对胎儿大小的评估可能与剖宫产相关，即使在校正新生儿出生体重后仍存在这种关联。这种可能的“标记效应”不同于超声测量误差。此前的研究在研究人群、暴露定义及超声检查至分娩间隔方面差异显著，且多集中于巨大儿或LGA的分类诊断或特定高风险人群。本研究旨在利用7天内的超声-分娩窗口，在一组同质的足月初产妇中，以连续变量形式分析产前EFW，同时明确校正最终新生儿出生体重，检验产前EFW相对高于新生儿出生体重是否与初次剖宫产风险增高相关。

研究方法概述

这是一项在越南河内Vinmec Times City国际医院妇产科开展的单中心回顾性队列研究，数据来源于电子病历。研究对象限定为2024年1月至9月间分娩的初产妇，要求单胎头位、足月妊娠（37⁺⁰至41⁺⁶周）、自然临产或引产、分娩前7天内记录有超声EFW数据，并具备所有预设协变量完整信息。排除计划性剖宫产及信息缺失者。主要暴露变量为EFW-出生体重差异（EFW减去新生儿出生体重，单位g）。主要结局为剖宫产（二元变量）。预设协变量包括新生儿出生体重、产妇年龄、分娩孕周、胎儿性别及超声检查至分娩间隔。统计分析使用R 4.6.1版本。采用修正Poisson回归（modified Poisson regression）结合稳健标准误估计风险比（risk ratio）。同时进行了多项敏感性分析，包括限制超声-分娩间隔≤3天、仅纳入自然临产、联合两种限制、限制新生儿出生体重在2,500–3,999 g，以及额外调整引产因素。功能形式通过自然三次样条和二次项进行评估。

研究结果

3.1 研究人群

在353名符合最终标准的初产妇中，168人（47.6%）接受了剖宫产。平均产妇年龄28.00±3.29岁，平均分娩孕周39.26±0.78周。平均EFW为3,205±267 g，平均新生儿出生体重为3,178±314 g。基线特征显示，剖宫产组产妇年龄更大、分娩孕周更长、男性胎儿比例更高、引产比例更高、EFW和新生儿出生体重均更高，但两组间EFW-出生体重差异无统计学显著差异。

3.2 EFW与新生儿出生体重的一致性

产前EFW与新生儿出生体重呈正相关（Pearson r=0.78）。平均符号误差为+27.1 g，平均绝对百分比误差（mean absolute percentage error, MAPE）为5.15%，89.0%的估测值落在新生儿出生体重的±10%范围内。传统Bland-Altman 95%一致性界限为?362.6至+416.8 g。Bland-Altman回归显示存在显著的比例偏差，即EFW-出生体重差值随平均体重的每100 g增加而下降18.2 g（95% CI ?25.6至?10.8；p<0.001）。这表明EFW倾向于低估较高出生体重并高估较低出生体重。

3.3 EFW与剖宫产的关联

在主要模型中，每增加100 g的EFW-出生体重差异，在校正新生儿出生体重及产妇年龄、分娩孕周、胎儿性别和超声-分娩间隔后，与剖宫产风险升高11%相关（校正风险比[aRR] 1.11，95% CI 1.04–1.20；p=0.003）。新生儿出生体重本身也与剖宫产风险独立相关（每100 g aRR 1.11，95% CI 1.05–1.16；p<0.001）。该关联在所有预设敏感性分析中保持一致，aRR范围为1.11至1.14。额外调整引产因素后结果基本不变（aRR 1.11，95% CI 1.03–1.19；p=0.004）。二次分析提示该关联并非完全线性（样条检验p=0.043；二次项检验p=0.016）。

讨论与结论

研究发现与既往文献一致，即产前超声EFW或对胎儿偏大的怀疑与剖宫产风险增加有关。可能的机制是，知晓相对较高的EFW可能影响临床医生对产科风险的判断，如头盆不称、产程异常、肩难产等，从而改变干预阈值，这被称为“标记效应”。然而，由于缺乏临床医生对EFW知晓情况、咨询过程及剖宫产具体指征的系统记录，本研究无法证实这一因果路径。研究还指出，尽管平均而言EFW准确性较好（平均偏差+27.1 g，89%在±10%以内），但在个体水平和不同体重区间存在显著变异性，尤其存在比例偏差。本研究的优势包括：限定于同质性高的足月初产妇群体、采用近分娩超声窗口减少生长所致差异、将EFW作为连续变量分析以避免分类偏倚、校正新生儿出生体重以分离EFW相对过高的独立效应。局限性在于：单中心回顾性设计无法推断因果且外推性受限；缺乏产妇BMI、糖尿病状态、宫颈条件、产程进展等潜在重要混杂因素的数据，可能存在残余混杂；超声由多名操作者执行，未评估观察者间变异；无法确定临床医生是否知晓EFW及其对决策的具体影响。结论强调，该关联不应被解释为EFW知晓导致了剖宫产，EFW应结合产程进展及其他母胎因素综合解读。未来需前瞻性研究记录超声指征、临床医生知晓情况及剖宫产时机与指征，以区分标记效应与残余混杂。研究结论翻译如下：在足月初产妇中，产前超声EFW相对高于最终新生儿出生体重与初次剖宫产风险升高相关。主要线性模型估计每100 g EFW-出生体重差异平均带来11%的风险升高。这些发现并不表明知晓EFW导致了剖宫产，应在考虑残余混杂及EFW在个体妊娠中有限准确性的前提下进行解读。