危重患者MAPSE的临床解释与预后价值——对何和黄博士评论的回应

《Critical Care》：Response to: “MAPSE in critical illness: from prognostic association to clinical utility”

　　我们感谢何和黄两位博士对我们近期文章 [1, 2] 提出的评论。他们强调了在危重患者中MAPSE解释与临床应用方面的三个重要问题。一个重要的区别是，MAPSE降低本身不应被解释为需要使用正性肌力治疗的指征。这既不是我们研究的初衷，也不是我们研究的结论，我们也从未建议将MAPSE作为正性肌力治疗或其他任何特定干预的单独触发指标。关于正性肌力支持的决定应基于患者的整体血流动力学和临床表现。我们的研究旨在评估MAPSE及其他左室纵向功能指标在广泛的ICU人群中的可行性和预后价值。在此背景下，我们认为MAPSE是一种简便的床旁指标，可能有助于风险分层，但应始终结合其他超声心动图发现及整体临床评估进行解读。重复测量MAPSE是否能在单次基线评估之外提供具有临床价值的信息，仍是未来研究需要回答的重要问题。我们同意，MAPSE降低很可能在不同ICU患者中反映了不同的潜在机制。然而，我们的队列是有意保持异质性的，以反映混合的ICU人群。亚组分析是探索性的，尽管各亚组间关联方向总体相似，但置信区间较宽，且在校正后统计学显著性未能持续保持一致。这可能仅仅反映了较小的亚组样本量以及由此导致的统计效能不足。尽管存在这种潜在的异质性，MAPSE在整体队列中仍具有预后意义。在校正年龄、SAPS 3评分和心输出指数后，较低的MAPSE仍与90天死亡率独立相关。重要的是，这一问题并非MAPSE所独有，同样适用于传统LVEF，后者在危重患者中也可能反映不同的潜在机制。然而，与MAPSE不同，LVEF在校正后与死亡率的关联不再显著。此外，在该人群中，MAPSE的获取可行性明显高于Simpson双平面法测量LVEF。更大规模的研究，包括预设病因分层、交互作用分析以及随时间进行的重复超声心动图评估，可能会阐明MAPSE的预后价值和可行性是否在不同ICU人群中有所不同。正如何和黄两位博士正确指出的，二尖瓣环钙化（MAC）可能影响MAPSE的解读。然而，我们的研究目标是评估这些指标在广泛且具有临床代表性的ICU人群中的表现，因此我们选择不仅仅基于这一原因排除患者。此外，选择性地从MAPSE分析中排除患者也可能难以证明其合理性，因为MAC可能与更广泛的纵向力学受损相关，包括GLS和收缩期二尖瓣环组织速度 [3]。总之，我们的研究结果不应被解释为支持MAPSE指导的治疗决策。相反，这些结果表明MAPSE可能捕捉到传统LVEF评估未能完全反映的临床相关信息。我们认为MAPSE的主要价值在于其可能为危重患者超声心动图综合评估和风险分层做出贡献。