我们怀着浓厚的兴趣阅读了Hastak及其同事的全国性SPRINT-SARI分析报告，该报告描述了4,703名成人因实验室确诊的病毒性重症急性呼吸道感染（SARI）入住澳大利亚46个重症监护病房（ICU），并报告免疫抑制患者在院内死亡的校正比值比接近两倍[1]。该报告基于涵盖多个病毒季节的最新队列数据，并坦率地说明了其局限性。此后，Mokart及其同事已对免疫表型、合并感染、基线严重程度以及未记录的 treatments 限制进行了讨论[2]。我们希望能补充三项观察，这些观察基本上可以利用研究已有的数据来检验，且与校正比值比1.93所度量的含义密切相关。

原文中发表的表格将大部分超额死亡归因于ICU外。原文表1报告免疫抑制患者ICU死亡128例、免疫功能正常者363例，院内死亡分别为206例和499例。根据我们的计算，780名免疫抑制患者中有78人在ICU存活后于院内死亡（10.0%），而3,432名免疫功能正常患者中有136人如此（4.0%）。ICU出院后2.5倍的超额死亡高于ICU内1.5倍的超额（14.1%对比9.6%），且约一半的绝对院内死亡差异发生在ICU住院之后。再加上较少使用有创通气（26.8%对比34.8%），这一模式符合以下轨迹：更多免疫抑制患者是在进一步升级治疗的限制下离开ICU的，尽管迟发性继发感染或基础疾病进展也可能有所贡献。在一项涉及超过10,000名ICU幸存者的前瞻性双国研究中，出院时限制医疗治疗（limitation-of-medical-therapy）医嘱是后来院内死亡的主要预测因素[3]。讨论中的两项推论受到影响：不同病原体间相似的关联也可能是非生物学因素所导致的，而按有创通气条件分层则是基于一个同时受免疫状态和治疗目标影响的决定，因此关联在两个亚层中持续存在本身并不能单独分离出免疫功能不全[4]。我们还会请作者澄清入院时比较了哪些严重程度指标，因为严重程度评分和氧合数据不可获得。ICU死亡和ICU后死亡可以分别作为独立结局报告，包括ICU出院至死亡的时间、ICU再入院情况以及出院去向。与ANZICS成人患者数据库进行链接——该数据库记录了ICU入院时的APACHE III变量和治疗目标[5]——则可以允许重新估计关联，包括基线严重程度以及以治疗限制入院的患者进行单独分析。如果得到证实，ICU后的信号也将赋予病房阶段其自身的临床优先级，包括ICU出院时有记录的治疗目标和结构化的随访审查。

另一个问题涉及谁作为病例进入了队列。当PCR阳性但未给予符合SARI的治疗时，入院被列为偶然发现而排除。方法部分两次说明了此规则，一次包含ICU入院主要原因的条款，一次不包含，若能知道采用了哪个版本将有所帮助。如果所接受的治疗具有决定性，该规则在两组中可能不会同等发挥作用。在一项Omicron时期的前瞻性队列中，四分之一的免疫抑制成年人在首次检测或发病三周后或更久仍然PCR阳性[6]，而在这项研究中免疫抑制患者更常接受抗病毒治疗（67.3%对比57.7%）。一名因其他原因入院的免疫抑制患者，携带残余SARS-CoV-2 RNA，并因宿主风险而给予抗病毒药物，将比类似的免疫功能正常患者更容易符合SARI的定义。流程图表明偶然发现筛选主要对COVID-19相关，1,039例入院被列为偶然发现而排除，而分析中为1,773例，相比之下其他病毒为163例排除对比2,930例分析。免疫抑制患者中较大比例的COVID-19（51.1%对比34.5%）和部分讨论中归因于病原体分布的抗病毒治疗差异，可能因此源自病例定义。非COVID-19亚层中一致的关联令人放心地确认了方向，但COVID-19亚层包含了一半的免疫抑制队列。按病原体报告偶然排除者中的免疫抑制比例，并在链接后将分析限制于呼吸科APACHE III诊断的入院病例，将显示此问题的影响程度。因免疫状态未知而被排除的1,862名成年人——约等于分析队列的40%——提出了类似问题，其结局或按已知状态概率加权的分析将表明此步骤是否是中性的。

30天出院分析引发一个统计学问题。当竞争事件更为频繁时，Fine-Gray亚分布风险比对于出院而言会被拉低，因为死亡的患者留在风险集中且无出院前景。原文表1允许将30天出院率11.0个百分点的差距（67.4%对比78.4%）进行分解。30天内院内死亡高出8.1个百分点（20.6%对比12.5%），第30天仍在院高出2.9个百分点（12.0%对比9.1%）。因此约四分之三的差距反映了超额死亡而非恢复更慢，且亚分布风险比0.71主要是在重述死亡率发现，而非表明存活者资源使用更大。按竞争风险推荐报告发病特异性风险和累积发生率函数[7]，或第30天前出院且存活的天数[8]，将有助于分离这些成分。两个模型还调整了在ICU入院后发生的事件，包括有创通气、体外膜肺氧合、肾脏替代治疗、俯卧位和药物治疗。在出院时间模型中，这些变量部分编码了住院时长，因为患者必须留在医院才能接受这些治疗[4]。死亡率敏感性分析（包括不含这些变量的分析，各模型中比值比为1.75至1.95）令人放心，而一个仅限于ICU入院时已知协变量的相应出院模型将能完善这些分析，如果它还不是原文补充表4的一部分的话。

Hastak及其同事记录了一个重症医生将会认识到的规模大、高风险的群体。其超额死亡究竟是源于免疫功能受损、关于治疗升级程度的决定，还是部分源于病例进入注册的方式，具有实际意义，因为每一因素都指向不同的应对方式，从抗病毒和免疫学策略到治疗目标规划及ICU后随访。此处建议的分析依赖于已收集或易于链接的数据，我们期待作者的见解。