《AIDS and Behavior》：“I Feel Like I Am a Winner:” High Levels of Autonomous Decision-Making Among Women Receiving HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Choice Counselling in Sub-Saharan Africa
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随着暴露前预防（PrEP）选择方案的扩展，服务提供者在支持服务对象选择最符合其需求的方法方面发挥着关键作用。本研究探讨了PrEP选择咨询过程中服务提供者与服务对象之间的互动如何影响女性的自主决策及其在PrEP上的早期持续使用。CATALYST是一
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随着暴露前预防（PrEP）选择方案的扩展，服务提供者在支持服务对象选择最符合其需求的方法方面发挥着关键作用。本研究探讨了PrEP选择咨询过程中服务提供者与服务对象之间的互动如何影响女性的自主决策及其在PrEP上的早期持续使用。CATALYST是一项混合方法研究，在肯尼亚、莱索托、南非、乌干达和津巴布韦的28个公共卫生机构中，向女性提供口服PrEP、达匹韦林阴道环（dapivirine vaginal ring）和长效注射型卡博特韦（injectable cabotegravir）的知情选择。研究人员分析了2024年6月至2025年1月期间收集的队列数据，并将计划生育自主决策（Autonomous Decision-Making, ADM）量表改编为六项PrEP特异性测量工具（PrEP-ADM量表）。因子分析评估了量表结构，逻辑回归识别了与完全自主决策（PrEP-ADM得分为18/18）及三个月内PrEP续药相关的因素。研究还进行了二十六次深度访谈以探讨咨询体验。在2,488名女性中，92%报告了完全自主决策。研究识别出两个子量表：“信息沟通”和“支持知情选择”。处于血清不一致伴侣关系中的女性报告完全自主决策的几率更高（调整后比值比[aOR]：1.63，95% CI：1.11–2.39），而怀孕女性（aOR：0.29，95% CI：0.17–0.47）和哺乳期女性（aOR：0.46，95% CI：0.28–0.76）的几率较低。自主决策与PrEP续药无显著关联。定性研究结果证实了清晰的信息交流和支持性咨询的存在，尽管怀孕和哺乳期女性描述了更多受限的选择。研究观察到高水平的感知自主决策，但仍需进一步工作以完善这些测量工具，并识别知情PrEP选择咨询的基本要素。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
自2010年以来，撒哈拉以南非洲的HIV发病率虽已下降56%，但女性新增HIV感染数量仍然居高不下。女性，尤其是青少年女孩和年轻女性（AGYW）、女性性工作者以及跨性别女性，目前占该地区所有新增HIV感染的63%。污名化、歧视和性别不平等是造成这一不成比例负担的重要原因，而现有的HIV预防产品未能充分满足女性的个体需求和偏好。
2015年口服暴露前预防（PrEP）获得推荐后，其使用率、依从性和有效使用一直不理想，原因包括每日服药要求、副作用和污名化等问题。2021年和2022年，世界卫生组织（WHO）分别推荐了达匹韦林阴道环（PrEP环）和长效注射型卡博特韦（CAB PrEP）作为额外的预防选择，特别是针对HIV感染高风险人群。这些新方法更隐蔽、作用时间更长、对使用者依从性要求更低，旨在扩展HIV联合预防组合，而非替代口服PrEP。
在此背景下，PrEP服务提供者在引导服务对象选择和切换产品方面发挥着关键作用。通过知情选择咨询，经过培训的PrEP提供者提供信息以支持以服务对象为中心的方法选择、停止和切换决策。然而，尽管咨询在多方法PrEP市场中广泛有益，关于高质量PrEP选择咨询的测量工具信息仍然有限。因此，本研究旨在改编现有的计划生育自主决策（FP-ADM）量表为PrEP特异性量表（PrEP-ADM），并应用于撒哈拉以南非洲四个国家的公共卫生机构中接受PrEP的女性，以评估咨询过程中的自主决策水平及其相关因素。
二、研究设计与方法
本研究是嵌套在CATALYST研究中的同步混合方法研究。CATALYST是一项实施科学研究，包含一个前瞻性队列，向肯尼亚、莱索托、南非、乌干达和津巴布韦28个公共卫生机构的女性提供PrEP产品选择。研究分为两个阶段：第一阶段提供口服PrEP和PrEP环选择；第二阶段增加了CAB PrEP作为第三种选择。第二阶段入组始于2024年4月，但由于USAID项目终止，研究于2025年1月提前终止。队列数据收集于2024年6月至2025年1月。
研究对象包括自我认同为以下至少一类人群的女性：青少年女孩和年轻女性（15-24岁）、女性性工作者、怀孕和哺乳期人群（PBFP）、出生时被指定为女性的任何性别认同个体、出生时被指定为男性但认同为女性的个体，以及25岁及以上其他女性。共有2,488名来自莱索托、南非、乌干达和津巴布韦的参与者完成了PrEP-ADM问卷并被纳入分析。
主要技术方法包括：将七项FP-ADM量表改编为六项PrEP特异性测量工具（PrEP-ADM量表），采用三点Likert量表评分（1=完全没有，2=有点/一点点，3=是的，非常），总分18分；探索性因子分析和验证性因子分析评估量表结构；逻辑回归模型识别完全自主决策（PrEP-ADM得分18/18）和三个月内PrEP续药的相关因素；以及26次深度访谈（IDIs）提供定性见解。定性数据采用手动和快速方法编码分析，使用演绎和归纳编码。
三、研究结果
参与者特征
在2,488名参与者中，31%为AGYW，28%从事性工作，23%处于已知血清不一致伴侣关系，7%为哺乳期女性，6%为怀孕女性。67%在第二阶段入组时选择CAB PrEP，43%为PrEP初治者。
PrEP-ADM量表得分、改编与验证
95-97%的参与者报告其提供者告知了不同的PrEP选择、解释了每种方法的优缺点、帮助她们理解信息并给予充足时间考虑选项。99%的女性报告提供者让她们选择偏好的PrEP选项并尊重其选择。但仅84%的参与者报告提供者询问了她们希望获得多少信息。探索性因子分析揭示了两个子量表：“信息沟通”（解释选项、优缺点、理解和反思时间）和“支持知情选择”（选择偏好方法和提供者尊重决定）。第一项关于提供者是否询问期望信息量的问题因高独特性和低内部一致性被删除。验证性因子分析显示模型拟合良好。总体92%（2,283/2,488）的参与者达到满分18分，表明完全自主决策。
与自主决策相关的因素
在多变量模型中，处于已知血清不一致伴侣关系的参与者报告完全自主决策的几率显著更高（aOR=1.63，95% CI [1.11-2.39]，p=0.012）。相反，怀孕女性（aOR=0.29，95% CI [0.17-0.47]，p<0.001）和哺乳期女性（aOR=0.46，95% CI [0.28-0.76]，p=0.002）报告完全自主决策的几率显著低于非怀孕、非哺乳期对应群体。
PrEP续药情况
在调整分析中，完全自主决策与三个月内返回PrEP续药无显著关联（aOR=1.10，95% CI [0.74-1.62]，p=0.640）。更可能返回续药的参与者包括：怀孕女性（aOR=2.41，95% CI [1.48-3.92]）、既往PrEP使用者（aOR=1.58，95% CI [1.18-2.11]）、当前PrEP使用者（aOR=3.08，95% CI [2.27-4.19]）以及CAB PrEP使用者（aOR=6.42，95% CI [4.83-8.55]）。AGYW比年长女性更不可能返回续药（aOR=0.55，95% CI [0.44-0.70]）。
定性研究结果
共完成26次访谈：莱索托8次、南非8次、津巴布韦10次。50%已婚，23%处于血清不一致伴侣关系，35%怀孕，15%哺乳期。女性对与提供者互动的描述与PrEP-ADM量表一致，大多数报告获得了清晰信息以支持其选择，并感到提供者支持她们做出自己的决定。在“信息沟通”方面，女性一致报告获得了关于可用PrEP选项的清晰全面信息。在“支持知情选择”方面，女性强调提供者明确表示决定权在她们自己手中，并经常将咨询体验描述为赋权性的。一个突出的跨领域主题是尊重性照护、舒适感和开放沟通的重要性。
定性解释与完全自主决策相关的因素
处于血清不一致伴侣关系中的女性反复表达了强烈的内在动机，通常指出伴侣的HIV状态使预防成为紧迫优先事项，这可能解释了定量分析中她们更可能报告完全自主决策的原因。相比之下，怀孕和哺乳期女性有时描述感到其选择受到国家特定资格指南的限制。来自莱索托和津巴布韦的参与者报告被告知某些PrEP方法在怀孕或哺乳期不允许使用，这塑造了她们的PrEP决策，可能导致了定量观察到的较低ADM得分。
四、讨论与结论
讨论总结
本研究发现近2,500名女性中超过92%报告了最大PrEP-ADM得分，表明女性广泛认为咨询具有支持性、信息丰富且以服务对象为中心。这是ADM量表首次应用于多方法PrEP交付背景，提供了自主性可在新PrEP产品引入期间被有意义测量的新证据。
研究观察到的PrEP-ADM得分显著高于且比FP-ADM量表验证研究更一致。这种高得分可能反映了MOSAIC项目增强服务交付模式中嵌入的结构化咨询工具、提供者培训和对知情选择的明确强调。然而，高得分也可能反映社会期望偏差，但定性数据的紧密一致性降低了得分仅由礼貌或顺从偏差驱动的可能性。
PrEP-ADM量表的因子结构与定性见解强烈一致，两个核心构念（信息双向流动和赋权选择）与原始FP-ADM量表一致。女性还报告感到被倾听和尊重，这是改编的PrEP-ADM量表未明确捕获的方面，表明将关系性照护元素纳入未来改编可能提供更完整的自主性图景。
亚组差异揭示了重要细微差别。血清不一致伴侣关系中的女性更可能报告完全自主决策，定性叙述支持这一模式。相反，怀孕和哺乳期女性报告自主决策低54-71%，定性发现表明这可能与其方法选择受限有关。这一解释与HIV预防选择原则一致，该原则区分了选项的可用性和选择的实现，指出限制性国家政策或不明确的资格指南可能无意中限制自主性。
PrEP-ADM得分未影响三个月时的PrEP续药，这与若干计划生育研究形成对比。可能的原因包括：PrEP-ADM量表可能缺少更强烈影响持续使用的 interpersonal 或结构性元素；ADM效应可能仅在更长随访中出现；PrEP-ADM得分缺乏变异性限制了检测差异的能力；早期停药可能由咨询遭遇之外的因素驱动，如流动性、污名化、伴侣动态和依从性挑战。
因此，虽然自主支持性咨询在多方法PrEP市场中可能有益，但若无解决现有结构性障碍的策略，可能不足以确保持续使用。差异化续药模式、社区交付和同伴支持选项可能需要补充咨询。重要的是，长效PrEP选项如CAB PrEP和PrEP环可能对面临频繁续药返回挑战的人群特别有价值。
结论翻译
在这项多国实施研究中，几乎所有女性在接受PrEP选择咨询后都报告了完全自主决策，表明提供者有效传达了信息并支持女性选择最适合其需求的PrEP方法。改编的PrEP-ADM量表在此背景下表现良好，定性发现强化了女性对信息清晰沟通和支持性咨询的感知。然而，怀孕和哺乳期女性报告了较低的自主性，反映了咨询期间更多受限的方法选择。
尽管高水平的自主决策未预测早期PrEP持续使用，但持续强劲的ADM得分表明，在提供多种PrEP产品的常规公共部门环境中，自主支持性咨询可以在大规模范围内可行地交付。确保所有人群（包括怀孕和哺乳期女性）体验知情选择，在多方法PrEP交付扩展过程中仍将至关重要。
