《Acta Neurochirurgica》：Outcomes after anterior cervical discectomy and fusion for presumed segmental dysfunction-related neck pain: a Swedish nationwide registry study
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目的：无神经根病或脊髓病的机械驱动性颈痛的手术治疗仍存争议，与非手术治疗比较的证据有限。该基于登记的描述性队列研究无保守治疗对照，旨在评估前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）治疗推测源于功能失调颈椎节段的机械驱动性疼痛后的纵向结局。方法：该观察性队列纳入Swes
目的：无神经根病或脊髓病的机械驱动性颈痛的手术治疗仍存争议，与非手术治疗比较的证据有限。该基于登记的描述性队列研究无保守治疗对照，旨在评估前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）治疗推测源于功能失调颈椎节段的机械驱动性疼痛后的纵向结局。方法：该观察性队列纳入Swespine（2006—2024年）中所有因疑似节段性功能障碍相关颈痛接受ACDF、具有基线数字评分量表（NRS）颈痛值且至少有一次术后NRS颈痛随访值的患者。结局指标包括NRS颈痛、颈部功能障碍指数（NDI）、健康相关生活质量指数（EQ5D）及术后满意度。患者报告结局指标（PROMs）于术后1、2、5和10年观察。临床有意义改善通过既定最小临床重要差异（MCID）阈值定义：NRS相对降低≥40%，NDI相对降低≥33%，EQ5D增加≥0.08。结果：共36例患者符合纳入标准。平均年龄51±10岁，50%为男性。1年随访的PROMs显示MCID达成率分别为NRS颈痛55%（18/33）、NDI 48%（15/31）、EQ-5D 53%（16/30），术后患者满意度64%（21/33）。PROMs改善主要见于术后1年，此后无明确额外改善。患者满意度在所有时点持续较高，范围为64–71%。结论：尽管该群体可能存在显著选择偏倚，ACDF术后约半数患者在术后1年达到MCID。尽管PROM轨迹异质，患者满意度仍相对较高。结果不支持对该患者群体推荐手术治疗。由于缺乏对照、样本量小及登记定义诊断，不能推断因果关系。有必要开展具有明确定义、客观纳入标准的前瞻性研究，以探讨单纯颈痛手术治疗的可能效果。
研究背景：前路颈椎间盘切除融合术（ACDF；经前路切除椎间盘并融合固定颈椎的手术）是全球常用脊柱手术，已确立用于治疗颈椎神经根病或脊髓病，并可快速改善疼痛、神经症状和功能。然而，推测源于功能失调颈段的节段性功能障碍相关颈痛（segmental neck pain；瑞典临床称为“Segmentell r?relsesm?rta”，即活动诱发的、推测来自功能失调颈段的机械性疼痛）亚组缺乏ACDF结局研究。颈痛高度流行且病因多因素，是异质性总称；机械性或活动诱发颈痛通常指无脊髓病或神经根病症状、由脊柱运动或负荷触发的疼痛。瑞典临床用“Segmentell r?relsesm?rta”描述狭窄亚组，诊断包括机械诱发疼痛史、影像学退变证据及与影像退变节段对应的深部触诊诱发的节段特异性疼痛。文献提出退变、椎间盘源性疼痛、韧带及小关节磨损等可能疼痛发生器，但影像发现常见且不能自动识别疼痛发生器；即使疼痛为活动诱发且节段特异，疼痛发生器仍不能可靠区分，故孤立性颈痛手术仍有争议。节段性颈痛识别高度依赖外科医生对主要疼痛发生器的临床评估，目前无标准化客观诊断标准可可靠区分该病与更广泛颈痛类别或安全区分解剖性疼痛发生器。该术语在国际颈痛文献不常用，类似表现多用机械性颈痛、非特异性颈痛或轴性颈痛等宽泛术语。腰椎应用较多，但支持手术证据薄弱且指征有争议；随机长期数据综述被解释为在疼痛和残疾方面不优于保守治疗。颈椎手术在无脊柱不稳、神经功能缺损或严重畸形时多被避免，非手术治疗被建议用于多数患者，而显示手术优效的比较证据有限；病例系列多来自非对照研究，系统综述未发现与非手术治疗比较的证据。ACDF用于其他指征时可见颈痛部分或完全缓解，但未确立其对活动诱发疼痛的疗效。至今无明确针对节段性颈痛的发表证据，分类缺乏使病例识别复杂，术后结局不一致、证据有限，ACDF在该人群中的作用未探索。因此，研究人员利用Swespine登记描述该未探索群体ACDF后纵向PROM变化和满意度。
研究人员开展了一项基于瑞典Swespine全国质量登记的描述性队列研究，纳入2006—2024年因外科医生报告诊断“Segmentell r?relsesm?rta”接受ACDF、具有基线NRS颈痛值及至少一次术后NRS颈痛随访值的成人，排除无基线或无术后NRS者。研究得出：术后约半数患者在1年达到MCID，满意度相对较高，改善主要见于术后1年，结果不支持对该指征推荐手术；其意义在于提供该未探索亚组的观察性结局数据，并提示需以客观标准化纳入标准开展前瞻性研究。
关键技术方法（≤250字）：该研究为基于瑞典Swespine全国质量登记（2006—2024年）的描述性队列研究，样本队列来源为Swespine。纳入外科医生登记诊断为“Segmentell r?relsesm?rta”并接受ACDF、具有基线NRS颈痛值及至少一次术后NRS颈痛随访值的成人；排除无基线或无术后NRS者。采用NRS颈痛、NDI、EQ5D及术后满意度，于术后1、2、5、10年观察。临床成功按MCID阈值判定：NRS相对降低≥40%、NDI相对降低≥33%、EQ5D绝对增加≥0.08；并行绝对阈值及最佳/最差情况敏感性分析。采用描述统计、Wilson法95%置信区间（CI）和时点完整病例分析，R 4.5.2分析。
研究结果：
患者特征：通过描述性统计对最终36例患者分析，22 375例颈椎手术中130例携带登记定义的节段性颈痛诊断，排除75例非ACDF、7例无基线NRS颈痛、12例无术后NRS颈痛后纳入36例；病例来自12个中心，最大单中心贡献7/36（19%）。NRS颈痛在1、2、5、10年分别有33、30、27、18例可用。纳入者平均年龄51±10岁，体质指数（BMI）25±4 kg/m
2，男性18/36（50%），活跃吸烟4/36（11%）；术前镇痛药使用33/35（94%），既往颈椎手术8/35（23%）。手术节段数据34例：单节段20/34（59%）、双节段13/34（38%）、三节段1/34（3%）。基线PROMs均值：NRS颈痛7±2（n=36）、NDI 56±13（n=35）、EQ5D 0.25±0.28（n=35）。平均住院3±2天，围手术期并发症1/33（3%），索引ACDF后再手术3/36（8%）。与排除者描述性比较，两组年龄、BMI、性别、既往颈椎手术及单/双节段比例大体相似；排除者基线症状负担似较低，NRS颈痛6±3 vs 7±2、NDI 48±23 vs 56±13、EQ-5D 0.34±0.40 vs 0.25±0.28、术前镇痛药使用53% vs 94%，但排除者数据完整性有限。
MCID达成与患者满意度：通过术后1、2、5、10年时点完整病例分析，约半数队列在分析的PROMs中达到MCID，患者满意度保持相对较高。1年时33例应答者中21例满意、9例不确定、3例不满意；所有随访时点不满意组均较小（2—4例），非满意应答主要为不确定。1年MCID达成率：NRS颈痛55%（18/33）、NDI 48%（15/31）、EQ-5D 53%（16/30）、满意度64%（21/33）；满意度各时点为64—71%。多数改善在1年已出现，后续随访无明确额外改善；应答数随时间下降，尤其10年限制长期估计解释。既往颈椎手术者1年NRS颈痛MCID为4/8（50%）vs 无既往手术者13/24（54%）；NDI为3/8（38%）vs 11/22（50%）；EQ-5D为2/6（33%）vs 13/23（57%）；满意度为5/8（63%）vs 15/24（63%）。绝对MCID阈值敏感性分析显示NRS颈痛应答比例相似，NDI应答比例低于主要相对阈值定义，部分因≥30分绝对NDI阈值在本队列基线NDI均值56下对应较大相对下降；研究还报告了1年和10年MCID缺失的最佳/最差情况敏感性分析。个体患者PROM轨迹显示异质性：部分患者各PROM显著改善，另一些仅有轻微且波动评分；后期应答率下降。所有分析均为描述性，未进行推断性治疗效应检验。
讨论部分总结：该全国登记研究评估登记定义的节段性颈痛亚组ACDF前后PROMs和满意度，发现组水平上约半数患者在个别PROMs达到临床有意义改善，疼痛、残疾和健康相关生活质量的最大可观察变化主要在术后1年内；满意度各随访时点相对较高，而疼痛和残疾改善主要在1年内并随后似趋稳定，长期轨迹解释受应答率下降尤其10年限制。该亚组人群小且文献代表不足；呈现个体轨迹、满意度和各随访MCID达成情况可提供ACDF后描述性结局数据，或有助于临床决策。研究人员指出，据其所知尚无明确将节段性颈痛应用于颈痛患者的手术结局研究，多数报道对轴性和机械性颈痛病因描述含糊；其结果在既往评估相关颈痛表现的颈椎文献背景下解释。最接近的比较为Riew et al.的系统综述，评估无神经功能缺损轴性颈痛的ACDF，纳入3篇符合标准文献共166例，报告疼痛评分平均改善约50%、残疾指数改善39—52%，两个报告满意度的研究满意度为56%和79%；结合该研究，可支持部分患者可能真正获益并达到临床显著改善，同时强调结局异质性和比较数据需求。研究指出，无神经根或脊髓病症状的机械驱动性颈痛手术治疗常有争议，主要因症状病因多因素且常不明确、难以隔离特定疼痛发生器；手术通常用于神经减压，颈痛最好以药物和靶向物理治疗处理。尽管数据中部分患者报告结局显著改善，仍有相当比例无改善或改善很小，甚至症状加重；结局异质性提出为何共享指征而结局分歧的问题。可能解释包括不同基线人口学或潜在疼痛发生器，但Swespine不提供影像证据或详细患者信息以澄清哪些个体与手术获益相关；因此研究支持进一步建立标准化客观纳入标准、预测因素和标准化患者选择方案。尽管指征有争议，最新Swespine报告（1998—2024）显示2024年腰椎节段痛手术占全部脊柱手术6%，表明尽管文献报告结局不一致，仍有患者被选择手术；该研究应在此背景下解释，其结果不解决争议，当前数据不支持推荐手术，而提供观察性证据表明颈椎手术与部分患者PROMs早期临床显著改善相关，或有助于保守治疗失败时临床决策。一个显著趋势是患者报告满意度与NRS、NDI轨迹不一致，即使NRS和NDI未显示成比例改善，满意度仍高；满意度是主观指标，可能反映期望、对长期症状 perceived solution 或对残余疼痛的接受。该差异提出结局是否基于不同潜在因素的问题；颈痛总体可随时间自然改善，使手术相关结局与自然病程更难区分，因此安慰剂效应可能存在，提示非对照观察数据应谨慎解释，并或支持未来随机研究。局限性包括：小队列及缺乏随机和比较证据限制因果推断，不能将改善直接归因于手术而非自然病史或均值回归；未进行先验把握度计算，36例研究对推断性假设检验把握度不足，所有分析应描述性解释；MCID阈值来自更广泛退变性颈椎手术人群，可能不完全反映非神经根性颈痛ACDF的临床有意义改善；主要关注早期观察，因长期应答下降，10年仅18例应答，长期数据薄弱；最重要限制是缺乏客观标准化纳入标准，诊断依赖登记记录和外科医生评估，可能不能完全反映节段性颈痛的诊断检查，支持诊断的诊断要素未作为结构化登记变量，可能错分；登记数据不能区分椎间盘源性、小关节源性、肌筋膜性、不稳相关或非特异性轴性痛；Swespine未记录术前保守治疗类型、时长或失败，物理治疗术前变量完整度低（4/36），既往非手术治疗无法表征；因节段性颈痛ACDF患者为高度选择亚组，可能存在选择偏倚，排除缺失基线NRS颈痛或无术后PROM随访者可能引入额外选择偏倚，最终队列可能不完全代表所有因节段性颈痛接受ACDF者，潜在偏倚方向不能确定。
研究结论翻译：该全国登记队列关于ACDF治疗节段性颈痛显示，一部分患者达到临床有意义的PROM改善，但这些登记来源发现不支持对该指征推荐手术。PROMs主要改善见于术后第一年，并在随后年份似趋稳定。尽管个体PROM轨迹异质，患者满意度仍相对较高。鉴于这些发现以及缺乏对照研究、队列小和缺乏客观标准化纳入标准的限制，该数据来源发现不支持对节段性颈痛指征推荐手术。未来研究应优先探索客观选择标准，以优化患者选择并阐明可能从手术获益的特定亚组的治疗有效性，这些患者为推测源于节段性功能障碍的顽固性慢性颈痛。
