《Advances in Therapy》：Impact of Budesonide/Glycopyrronium/Formoterol Initiation on Healthcare Resource Utilization and Estimated Associated Costs and Greenhouse Gas Emissions Across COPD Care in Spain (ORESTES* Study)
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引言：慢性阻塞性肺疾病（COPD）与大量医疗资源利用（HCRU）、高昂的医疗成本以及可观的环境负担相关。对于双联疗法控制不佳的COPD患者，推荐使用三联疗法，如布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗富马酸二水合物（BGF）。关于COPD治疗策略的经济与环境
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引言：慢性阻塞性肺疾病（COPD）与大量医疗资源利用（HCRU）、高昂的医疗成本以及可观的环境负担相关。对于双联疗法控制不佳的COPD患者，推荐使用三联疗法，如布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗富马酸二水合物（BGF）。关于COPD治疗策略的经济与环境影响的真实世界评估仍然有限。本研究估算了在西班牙起始BGF治疗对HCRU相关成本和温室气体（GHG）排放的影响。
方法：这项事后分析使用了来自多中心、观察性、回顾性ORESTES研究的数据。纳入已起始BGF治疗且在治疗起始前至少有12个月临床数据的成年COPD患者。研究人员评估了BGF起始前后的HCRU及短效β?受体激动剂（SABA）的实际使用情况，并基于西班牙国家卫生系统的视角，使用单位成本和排放因子估算了相关成本与GHG排放。
结果：共纳入718例患者。BGF起始治疗后，年化住院率、住院天数、急诊就诊率、初级保健就诊率及SABA实际使用率分别下降12.9%、9.2%、12.0%、4.9%和25.5%。估算的年均HCRU相关成本从BGF起始前的�2599.46降至起始后的�2399.35，每例患者减少�200.11，主要驱动因素为住院成本下降。估算的年均HCRU相关GHG排放量从245.43 kg CO?e降至220.27 kg CO?e，每例患者减少25.16 kg CO?e，主要归因于住院和SABA实际使用的减少。
结论：这项事后分析估算了西班牙常规临床实践中COPD患者起始BGF后HCRU相关成本及GHG排放的降低。研究结果表明，BGF起始后观察到的临床和HCRU改善可能转化为医疗系统层面有意义的HCRU相关经济与环境效益，进一步强化了临床上适当的COPD治疗优化所具有的更广泛价值。
试验注册：NCT06321731。
论文解读文章
一、研究背景与意义
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的进行性肺部疾病，全球患病率约10.3%，2021年导致372万人死亡，位居全球第三大死因。在西班牙，COPD患病率估计为11.8%，2019年导致约31000例死亡，占全部死亡的7.3%。COPD不仅是重大公共卫生挑战，还与大量医疗资源利用（HCRU）、高昂医疗成本及可观的环境负担密切相关。COPD相关的医疗成本主要由急性加重驱动，急性加重常需急诊就诊和住院治疗，同时加速疾病进展并增加死亡风险。西班牙既往研究估计COPD经济负担为每年10亿至30亿欧元，2015年每例患者年均成本约3000欧元。
在药物治疗方面，全球慢性阻塞性肺病倡议（GOLD）报告推荐对双联疗法控制不佳的COPD患者，尤其是存在2型炎症证据者，使用吸入性糖皮质激素（ICS）、长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA）和长效β?受体激动剂（LABA）组成的三联疗法。布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗富马酸二水合物（BGF）作为一种单吸入器三联疗法，已在随机对照试验和真实世界研究中被证实可减少急性加重频率和严重程度、减少急救药物使用、改善肺功能、生存率和生活质量。然而，关于BGF使用的真实世界经济和环境后果的证据仍然稀缺。
值得注意的是，医疗保健系统约占全球温室气体（GHG）排放的4%–5%，其中医院护理约占这一环境足迹的30%。在COPD管理中，导致住院和急诊就诊的急性加重以及频繁使用急救药物（尤其是短效β?受体激动剂[SABA]）对医疗相关GHG排放有显著贡献。西班牙已承诺到2030年将GHG排放较1990年水平至少减少55%。在此背景下，采用护理路径方法评估治疗优化（如起始BGF三联疗法）对成本和GHG排放的双重影响，对于在医疗预算受限和气候责任日益加重的环境中提供更广泛的医疗系统视角具有重要意义。然而，目前关于COPD治疗策略经济与环境影响的真实世界评估仍然有限，这正是本研究开展的动因。
二、研究设计与主要方法
本研究为ORESTES研究（NCT06321731）的事后分析。ORESTES是一项多中心（西班牙20家医院）、纵向、回顾性、观察性研究，纳入年龄≥40岁、经确诊COPD、在2023年6月前起始BGF治疗且起始前至少有12个月临床数据的患者。观察期包括BGF起始前12个月至起始后最多12个月，或直至治疗中断、失访或死亡。患者管理和治疗决策依据常规临床实践由主治医师决定。研究经西班牙加那利群岛大学综合医院伦理委员会批准，因观察性研究性质豁免书面知情同意。
本分析将ORESTES研究中观察到的HCRU和SABA使用数据与已发表的西班牙单位成本和GHG排放因子相结合，估算医疗成本和排放。成本估算采用西班牙国家卫生系统视角，使用已发表西班牙单位成本并按西班牙国家统计局公布的消费者价格指数更新至2026年数值。GHG排放以二氧化碳当量（kg CO?e）表示，采用住院、急诊就诊、初级保健就诊、专科就诊、患者交通和SABA使用的已发表排放因子。医疗接触的排放因子在缺乏COPD特异性数据的情况下，采用慢性肾脏病领域已发表的多国框架中的通用因子；交通相关排放则使用西班牙旅行距离和交通假设数据单独估算。维持性吸入疗法被排除在成本和排放分析之外，因为BGF起始前12个月内维持治疗的完整纵向数据不可用。功能单位定义为1例患者12个月。统计分析使用负二项回归模型估算年化率及其95%置信区间（CI），成本与排放估算采用确定性方法。敏感性分析评估了排放估算在替代假设下的稳健性，包括医疗接触排放因子±25%变化、高排放交通情景、车队电动化情景及地理距离变化情景。
三、研究结果
基线特征：共纳入718例COPD患者，12个月时BGF持续治疗率为89.3%，6.6%中断治疗，0.4%失访，3.8%在起始后12个月内死亡。平均（SD）年龄为70.17（9.59）岁，COPD确诊后平均病程为7.32（5.51）年。66.4%的患者既往一年内至少经历一次急性加重，72.3%被归类为高风险的GesEPOC表型，78.4%存在mMRC≥2的呼吸困难，50.9%被归类为GOLD E组。
HCRU变化：BGF起始前一年，年化住院率为0.53（95% CI 0.47–0.59），住院天数为4.47（3.81–5.13），急诊就诊率为0.71（0.62–0.79），初级保健就诊率为1.89（1.69–2.09），专科就诊率为1.28（1.18–1.38）。BGF起始后，年化住院率下降12.9%至0.47（0.41–0.52），住院天数下降9.2%至4.06（3.91–4.22），急诊就诊率下降12.0%至0.62（0.56–0.69），初级保健就诊率下降4.9%至1.80（1.69–1.91），而专科就诊率增加17.5%至1.51（1.41–1.60）。SABA实际使用的年化处方率下降25.5%，从1.19降至0.89。
HCRU相关成本估算：BGF起始前，估算的年均HCRU相关成本为每例患者�2599.46，其中88.5%（�2300.13）与住院相关，3.9%（�101.57）与急诊就诊相关，2.1%（�53.57）与初级保健就诊相关，5.5%（�144.19）与专科就诊相关。BGF起始后，估算年均HCRU相关成本下降�200.11至�2399.35。这一下降主要由住院成本减少（?�210.59）驱动，急诊就诊成本（?�12.14）和初级保健就诊成本（?�2.61）亦有贡献，但专科就诊成本增加�25.22至�169.41。
HCRU相关GHG排放估算：BGF起始前，HCRU相关GHG排放估算为每例患者245.43 kg CO?e，其中79.0%（193.96 kg CO?e）归因于住院，5.2%（12.82 kg CO?e）归因于急诊就诊，1.4%（3.54 kg CO?e）归因于初级保健就诊，3.2%（7.84 kg CO?e）归因于专科就诊，11.1%（27.27 kg CO?e）归因于SABA实际使用。BGF起始后，总估算GHG排放下降25.16 kg CO?e至220.27 kg CO?e。这一下降主要由住院排放减少（?17.88 kg CO?e）驱动，同时急诊就诊（?1.53 kg CO?e）、初级保健就诊（?0.17 kg CO?e）和SABA实际使用（?6.94 kg CO?e）的排放也均有下降，而专科就诊排放增加1.37 kg CO?e至9.21 kg CO?e。
敏感性分析：在评估的所有替代情景中，BGF起始后总GHG排放的下降保持一致。与基础案例估算的25.16 kg CO?e相比，各情景下估算的排放减少范围为21.66至33.70 kg CO?e，涵盖医疗接触排放因子、交通方式、车队电动化和地理距离变化等替代假设。这表明GHG排放减少的估算对模型关键假设的变化具有稳健性。
更广泛护理路径情境化：为提供更广泛的医疗系统背景，研究人员将每例患者的估算减少量外推至2025年西班牙约65000例起始BGF的患者（基于外部专有市场估计）。在此说明性情景下，观察到的减少量相当于西班牙国家卫生系统每年约�1300万的HCRU相关成本节省和1635吨CO?e的GHG排放避免，相当于约960万乘客-车公里或约8500次拉科鲁尼亚至阿尔梅里亚的单程旅程（公路距离约1130公里）。
四、讨论与结论
讨论总结：本研究提供了西班牙常规临床实践中以高风险、临床复杂人群为主的COPD患者起始BGF的经济和环境影响的真实世界估算。既往报告的BGF起始后急性加重率下降伴随住院、急诊就诊、初级保健就诊和SABA使用的减少，而专科就诊增加可能反映了以医院为基础的研究设计和专科呼吸诊所的持续随访。成本估算显示每例患者减少�200.11，与西班牙既往报告的年均COPD患者成本一致，住院成本是总支出的主要贡献者也是成本下降的主要驱动因素，这与急性加重（尤其是需住院者）是COPD直接成本主要来源的既往证据一致。这些真实世界结果与西班牙及其他医疗系统（英国、加拿大、中国）基于模型的BGF经济学评价一致。在环境方面，GHG排放减少25.16 kg CO?e主要来自住院和SABA实际使用的减少，这与医院护理是医疗相关GHG排放最大贡献者的认识一致，提示减少急性加重和住院的治疗策略有望同时改善COPD护理的临床和环境可持续性。研究局限性包括回顾性观察设计及无同期对照组的前后比较无法推断因果关系、基于医院的病历数据可能限制外推性、未纳入维持性吸入治疗的成本和排放、环境分析并非完整的可持续性评估。研究优势包括大规模、特征明确的真实世界队列、覆盖西班牙多个地区的多中心设计、使用常规电子病历数据，以及首次在西班牙提供COPD特定治疗相关的HCRU成本和GHG排放综合评估。
结论翻译：这项对ORESTES研究的真实世界事后分析估算了西班牙COPD患者起始BGF后，临床和医疗资源改善所衍生的HCRU相关成本和GHG排放的降低。研究结果表明，BGF起始后观察到的改善可能超越临床结局，延伸至护理的经济和环境负担。综合来看，这些结果为COPD治疗优化在常规临床实践中的潜在价值提供了更广泛的医疗系统视角。
