以照护者为中心的痴呆患者多维跨学科康复方案可行性随机预试验研究

《BMC Geriatrics》：Feasibility of a multidimensional interdisciplinary rehabilitation program for people with dementia and their informal primary caregivers – a randomized pilot trial with a caregiver focus

　　

摘要专业翻译 背景：为改善非正式照护者的境况，既需要针对照护者的支持性干预，也可能需要对痴呆患者开展康复治疗。本项随机对照预试验以照护者为评估对象，评价了一项以人为中心的、面向社区居住痴呆患者的多维跨学科康复方案的可行性，该方案整合了针对非正式照护者的教育与支持干预。 方法：非正式照护者与痴呆患者一同被随机分配至干预组（n=36）或常规照护组（n=31）。为痴呆患者提供多专业团队康复，并为照护者提供支持，干预周期为20周，并在基线后5个月和14个月分别进行两个为期4周的随访阶段。照护者接受评估、参与小组会议并获得个体化支持。在20周周期最后四周内安排的最后一次小组会议结束后，研究人员发放了一份调查问卷。研究人员记录了小组会议的出席情况及个体化支持的接受情况。研究人员在基线及5、12、24、36个月时进行了设盲评估，包括照护者负担量表（Caregiver Burden Scale, CBS）、老年抑郁量表15项版本（Geriatric Depression Scale, GDS）和健康调查简表36（Short Form 36–Health Survey, SF-36）。 结果：37名参与者（56%）为配偶，26名（39%）为成年子女。36个月时，干预组和对照组在GDS和SF-36的结局评估参与率分别为100%和87%，在CBS上分别为69%和61%。缺失数据主要由于死亡所致。干预组所有照护者（n=36）均接受了评估，并均接受了团队工作人员的个体化干预。23名照护者参加了小组会议，21人在最后一次会议后完成了调查问卷。20名（95%）照护者报告在支持痴呆患者方面的知识有所增加，19名（90%）报告应对策略得到改善。两组在抑郁症状或照护者负担方面未观察到显著差异，但在24个月和36个月时，健康相关生活质量的部分分量表出现了有利于对照组的差异。 结论：该方案将痴呆患者康复与照护者支持相结合，在照护者参与干预和研究评估方面似乎具有可行性，因此开展一项具有充分检验效能的随机对照试验似乎是必要的。未来确证性试验应评估适应照护者需求的更长期持续支持，并完善评估程序，包括在干预进行期间开展评估，以更深入地了解康复和照护者支持的效果。 试验注册：研究方案于2015年11月4日在线发布，网址为http://www.isrctn.com/ISRCTN59155421。

论文解读

一、研究背景与问题

痴呆不仅对患者本人产生重大影响，也深刻影响其身边的亲属和朋友。绝大多数痴呆患者居住在社区中，家庭成员和朋友往往因此承担起非正式照护者的角色。虽然照护工作可以带来回报和意义感，但也可能十分艰巨。研究表明，照护痴呆患者是最具挑战性的照护类型之一，可能对照护者造成负担，并对其身心健康、生活质量、经济状况、社会参与乃至生存产生负面影响。照护者承担了痴呆患者基本需求的大部分协助工作，涵盖工具性和个人性日常生活活动（ADL）以及社会参与，且随着疾病的进行性发展，这种支持的程度逐渐增加。

照护者负担受多种因素影响，包括照护者自身的年龄、性别、教育程度和个人应对方式，以及痴呆患者的特征。特别是神经精神症状和功能障碍是照护者负担、抑郁和心理健康状况的重要决定因素。因此，照护者需要支持。然而，要改善照护状况，似乎也有必要将干预措施同时指向痴呆患者本人——如果患者的状况得到优化，患者和照护者的生活都可能得到改善。

痴呆对患者造成的多重复杂后果意味着需要以人为中心的跨学科康复干预。世界卫生组织《2017-2025年全球痴呆行动计划》强调了提供支持和培训以改善非正式照护者知识和照护技能的重要性，以预防压力和健康问题，并使痴呆患者能够在社区中生活。然而迄今为止，多专业康复在该人群中尚未在临床环境中常规开展，科学证据也有限。

既往针对照护者的干预研究众多，支持性干预似乎能对照护者负担、抑郁症状和幸福感产生积极影响，但效应量仅为小到中等。最有效的干预似乎是多组分干预，涉及教育、支持、问题解决和技能训练的组合，以及需要积极参与的心理教育干预。然而，针对痴呆患者的个体化多专业康复干预与针对照护者的定向支持相结合，对照护者结局的影响仍未得到充分评估。

基于上述背景，MIDRED（多维跨学科痴呆康复）研究作为一项随机对照预试验，旨在评估以人为中心的社区居住痴呆患者康复方案的可行性，该方案整合了针对非正式主要照护者的教育与支持干预。此前发表的定性研究已表明，痴呆患者认为该方案可行且有益，团队工作人员也确认在多专业团队内可以通过创造性协作提供个性化康复。本研究旨在通过定量方法进一步评估MIDRED康复方案在非正式照护者中的可行性，包括随访率、干预依从性与实施情况、小组会议调查评估及潜在效应。

二、研究设计与主要技术方法

本研究为MIDRED研究的一部分，是一项采用平行组设计的随机对照预试验，于2016至2019年在瑞典于默奥开展。研究对象为社区居住的痴呆确诊患者及其非正式照护者，通过西博滕省议会及于默奥当地健康中心或于默奥大学医院老年中心门诊部招募。由于经费限制，原计划三波招募仅完成了第一波，最终纳入61名痴呆患者及67名非正式照护者（分析时排除1例诊断被撤销者后为66名照护者）。照护者与痴呆患者一同按1:1比例随机分配至干预组或常规照护对照组，随机化按痴呆类型和居住条件分层，由未参与研究的博士生使用骰子以每层2人一组进行随机化以确保分配隐藏。

干预组接受20周康复期（2016年2-6月），并在5个月和14个月后进行两个各4周的随访期。多专业团队包括两名物理治疗师、两名作业治疗师、一名社会工作者和一名助理护士全职工作，以及两名医生、一名护士、一名营养师、一名神经心理学家、一名牙科保健员和一名临床药师兼职参与。针对照护者的干预包括社会工作者通过家访或电话进行的需求评估、最多六次个体化支持与咨询会议，以及每周一次持续六周、每次约90分钟的小组会议。小组按照护者与患者的关系（伴侣/兄弟姐妹、成年子女）分组，成年子女的会议安排在傍晚以方便在职者参加。会议结合教育与小组讨论，主题涵盖痴呆疾病特征与进程、社区服务、行为症状的预防与应对、健康促进活动建议等，由社会工作者和/或护士主持，部分会议由团队其他专业人员提供信息并参与讨论。

结局评估在基线及5、12、24、36个月五个时间点进行，评估者设盲。主要评估工具包括：照护者负担量表（CBS）评估主观照护负担；老年抑郁量表15项版本（GDS）评估抑郁症状；健康调查简表36（SF-36）评估健康相关生活质量。此外还收集了照护者年龄、性别、居住状况、与患者关系等描述性数据。小组会议出席情况和个体化干预接受情况均被记录。最后一次小组会议后发放匿名调查问卷，评估参与者对会议形式（次数、时长、内容、间隔）的评价及对生活境况的影响。

三、研究结果

参与者特征：66名非正式照护者平均年龄66.9岁（范围30-90岁），58%为女性，59%与痴呆患者同住。56%为配偶，39%为成年子女，3%为兄弟姐妹，1.5%为侄甥。24%的照护者GDS评分≥5提示存在抑郁症状，55%的照护者CBS总分≥2.0提示中度或高度照护者负担。干预组在SF-36的躯体功能、活力、一般心理健康三个维度及躯体和精神总分方面基线评分较高。

随访评估依从性：在5、12、24、36个月时，三个问卷的完成比例分别为97-100%、92-96%、83-95%和65-94%。36个月时干预组和对照组在GDS和SF-36的参与率分别为100%和87%，在CBS上分别为69%和61%。缺失数据主要由于死亡所致。

干预实施与依从性：干预组35名照护者（100%）在20周康复期内接受了社会工作者评估和干预。20周期间共给予131项干预，其中92%由社会工作者提供，8%由作业治疗师、营养师、医生、神经心理学家、护士或牙科保健员提供。干预对象中66%针对伴侣，27%针对成年子女，7%针对兄弟姐妹/侄甥。两次随访中，照护者接受评估的比例均为100%，接受干预的比例分别为97%和100%。接受干预的照护者中，20周期间干预次数中位数为3次（IQR 2-5），两次随访中分别为1次（IQR 1-2）和1次（IQR 1-1）。

35名干预组照护者中，23名（66%）参加了小组会议。伴侣和兄弟姐妹的参与率为15/21（71%），成年子女为8/13（62%）。小组会议总体出席率平均为87%（120/138次），83%的参与者出席了六次中的五次或以上。

小组会议调查评估：81%的参与者认为会议次数适当，95%认为会议间隔适当，100%认为会议时长适当。90%的参与者将内容评为非常好，90%报告没有主题被过度或不足地覆盖。43%表示可以增加额外主题，29%报告没有主题缺失。20名（95%）照护者报告对其支持痴呆患者的能力产生了积极影响，19名（90%）报告对其应对生活境况的能力产生了积极影响。

潜在效应结局：在36个月内，GDS和CBS总分、CBS分量表及SF-36精神总分方面，两组间未观察到差异。在SF-36躯体总分方面，干预组基线评分较高但随时间下降，24个月时两组差异为7.7分（CI=1.19-14.2, p=0.02），36个月时为6.29分（CI=-0.27-12.8, p=0.06），均有利于对照组。SF-36维度方面，24个月时躯体功能（6.3分, CI=0.29-12.2, p=0.04）和躯体疼痛（12.1分, CI=0.51-23.7, p=0.04）存在有利于对照组的差异，36个月时一般健康感知（7.9分, CI=-0.41-15.5, p=0.03）存在有利于对照组的差异。

四、讨论与结论

本研究表明，照护者在三年随访期间保持了较高的参与率，缺失评估主要由于患者或照护者死亡所致。评估工具和程序具有可行性，仅有一例因照护者拒绝而缺失评估，需要插补的缺失值很少。小组会议参与率为66%，并非所有照护者都选择参加，可能原因包括痴呆患者的异质性导致照护者需求各异。虽然成年子女被安排在非工作时间参加，但其参与率（62%）仍略低于伴侣（71%）。值得注意的是，医疗记录显示所有照护者在干预期间都接受了支持性干预。

尽管干预组痴呆患者相比对照组接受了大量干预，且照护者也获得了支持，但纵向分析未观察到有利于干预组的积极效应。两组在抑郁症状和照护者负担方面仅有小的非显著差异，不具有临床意义。在健康相关生活质量方面，对照组保持稳定而干预组出现下降，24个月和36个月时的组间差异似乎具有临床意义。研究人员提出，考虑到MIDRED研究中干预组痴呆患者存活并继续居住在社区的时间更长、身体和社会活动更多，照护者可能面临了更长时间的增加的照护需求，这可能对照护者健康产生负面影响。此外，干预在预定时间段内提供，问卷在干预间歇期填写，照护者可能感受到支持在20周康复期结束后被撤回，定性访谈中也证实了照护者和患者对未来的担忧。

调查问卷显示照护者感觉更有能力支持其痴呆亲属，这与既往研究表明教育和支持具有积极影响相一致。但纵向数据未能证实这些益处，可能的原因包括评估工具敏感性不足、目标群体异质性大、干预剂量或持续时间不足，或社会/关系层面的益处未能转化为可测量的改善。GDS是为老年人开发的，在较年轻的照护者中可能敏感性较低。

本研究的优势在于详细记录了干预组照护者获得的支持，包括个体化干预和小组会议的实施情况。研究结论认为，将痴呆患者康复与照护者支持相结合的方案在照护者参与干预和研究评估方面具有可行性，开展充分检验效能的随机对照试验是必要的。未来确证性试验应评估适应照护者需求的更长期持续支持，完善评估程序，包括在干预进行期间开展评估以更深入了解康复和照护者支持的效果及评估工具的敏感性。