术前股动静脉插管在再次心脏手术中的应用价值探索

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Exploring the application value of preoperative femoral artery and vein cannulation in redo cardiac surgery

　　

背景：旨在探讨术前股血管插管在再次心脏手术中的临床价值。 方法：对2022年1月至2024年12月在本院接受再次心脏手术的106例患者的临床资料进行回顾性分析。根据所采用的体外循环（CPB）插管技术，将患者分为股动脉插管组（n=79）和传统中心插管组（n=37）。记录并比较两组患者的术前基线数据、术中CPB相关参数、血制品消耗量及术后并发症发生率。 结果：两组患者在术前基线数据和术中参数方面均无统计学显著差异（所有P>0.05）。同样，两组在术后死亡率、体外膜肺氧合（ECMO）使用率、急性肾损伤（AKI）发生率及认知功能障碍发生率方面亦无显著统计学差异。然而，与传统中心插管组相比，股动脉插管组术中浓缩红细胞（PRBC）输注量显著更低，重大心血管损伤的发生率也显著降低（所有P<0.05）。 结论：在再次心脏手术中，术前股血管插管可显著降低重大心血管损伤的发生率和术中输血需求，值得在临床实践中推广应用。

论文解读文章

研究背景与目的

随着人口预期寿命的持续增长，接受心脏手术的患者数量不断增加。相应地，因原发性心脏病或其他心血管病理改变而需要再次行胸骨切开术（re-sternotomy）的患者人数也在逐年上升。尽管外科技术、麻醉学及相关围术期重症监护的不断进步已逐步降低了再次心脏手术的风险，但由于心包粘连、正常解剖结构改变及组织脆性增加等因素，此类手术更为复杂，导致围术期死亡率和并发症发生率升高。此外，再次胸骨切开术常伴有广泛的组织创伤、体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）时间延长及严重的凝血功能障碍，这增加了患者术中血制品输注的需求。

目前，再次心脏手术建立CPB主要有两种策略：一是常规的中心插管法，即在胸骨切开并分离心包粘连后，对主动脉和右心房（或上/下腔静脉）进行标准插管；二是外周闭合插管法，即在胸骨切开前经外周血管（如股动脉、股静脉或腋动脉）建立CPB。已有研究表明，外周闭合插管可为后续的胸骨切开和心脏操作提供安全保障，从而降低手术初期出血风险。然而，关于这两种插管策略对患者围术期结局影响的比较研究仍较为匮乏。基于此研究空白，本研究旨在比较这两种不同插管方法在接受再次心脏手术的患者中的临床疗效及围术期并发症发生率，为插管策略的选择提供循证医学依据。

研究方法概述

这是一项单中心回顾性研究，纳入了2022年1月至2024年12月在南方医科大学附属第一医院（Nan First Hospital）接受再次心脏手术的106例患者。根据所采用的CPB插管策略，将患者分为股动脉插管组（n=79）和传统中心插管组（n=37）。主要关键技术方法包括：1）股动静脉插管技术：在超声引导下于腹股沟区穿刺股动脉，置入导丝至升主动脉，随后沿导丝置入动脉灌注导管；静脉穿刺及插管采用相同方法，静脉导管尺寸比动脉导管大2Fr，术中采用负压辅助静脉引流（vacuum-assisted venous drainage, VAVD）。2）中心动静脉插管技术：使用摆锯或专用器械小心劈开胸骨，钝性与锐性结合分离心脏及升主动脉与胸骨后的粘连，在升主动脉前壁选定“安全窗口”区域插入并固定主动脉灌注导管；根据手术方式选择双腔或右房二级静脉插管。3）观察指标：主要结局包括围术期死亡率、ECMO使用率及重大心血管损伤（major cardiovascular injury）发生率；次要结局包括急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）及术中红细胞使用量。4）统计分析：采用SPSS 26.0和R 4.2.0软件进行数据分析，连续变量根据正态性检验结果采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验；同时进行多变量逻辑回归分析以识别主要结局的独立预测因子。

研究结果

两组基线数据比较：两组患者在手术类型（瓣周漏、感染性心内膜炎、新发瓣膜病、冠状动脉疾病及主动脉夹层手术）、性别、年龄、首次手术间隔时间、高血压及糖尿病等方面均无统计学显著差异（所有P>0.05）。

两组术中数据比较：两组在CPB时间、主动脉阻断时间、手术时长、平均动脉压、血清乳酸水平及尿量方面均无显著差异。然而，股动静脉插管组显示出更高的术中血红蛋白水平、更大的超滤量，以及更低的悬浮红细胞使用量和更低的平均中心静脉压。

两组术中结局发生率比较：两组在ECMO使用率和手术死亡率方面无统计学显著差异（P>0.05）。但股动静脉插管组的重大心血管损伤发生率显著低于传统中心动静脉插管组（P<0.05）。

两组其他术后结局比较：两组在AKI、认知功能障碍、术后辅助通气时间、ICU住院时间、总住院时间及卒中发生率方面均无统计学显著差异（所有P>0.05）。

两组生存率比较：两组的五年生存率分别为85.0%和84.7%，Log-rank检验显示两组间无统计学显著差异（P=0.176）。

两组血管通路部位并发症比较：股动脉插管组与中心插管组的血管通路部位并发症总体发生率无统计学显著差异（12.7% vs. 13.5%, P=0.899）。股动脉插管组最常见的并发症为穿刺部位血肿（3.8%），其次为肢体缺血（2.5%）和淋巴囊肿/伤口感染（2.5%）。中心插管组最常见的并发症为穿刺部位血肿（2.7%）、动脉夹层（2.7%）和腹膜后血肿（2.7%）。两组均未发生致命性血管并发症。

讨论与结论总结

讨论部分：近年来再次心脏手术患者数量显著增加。再次胸骨切开术存在损伤心肌、自体血管或既往移植物的风险，可能导致大出血和输血需求增加。虽然各种预防策略被用于减少粘连和保护解剖结构，但尚无方法能有效防止纵隔瘢痕形成。因此，制定有效且安全的再次心脏手术策略至关重要。本研究发现，股动静脉插管组的重大心血管损伤发生率显著低于中心插管组，初步表明股动脉插管可能提高手术安全性。其关键优势在于能够在胸骨切开前快速建立CPB，为后续操作提供稳定的生命支持平台，使手术团队能够更从容、安全地进行胸骨再入和纵隔分离，从根本上避免了在没有预先保护的情况下在高危粘连区域进行不受控或强制的分离，从而大幅降低了大血管和心脏结构的损伤风险。此外，股动脉插管组术中血红蛋白水平更高、输血需求更低，这可能与该组常规使用VAVD有关，后者增强了静脉回流，增加了超滤量，从而提高了血红蛋白浓度，最终减少了输血需求。进一步分析发现，插管方式对围术期死亡率、ECMO使用率、AKI、认知功能障碍及术中乳酸水平等均无显著影响，表明股动脉插管并未增加术中低灌注或器官灌注受损的风险。两组术后住院时间和两年生存率相似，初步证实了插管方式的选择对短期患者结局无显著影响。本研究存在局限性：单中心、回顾性、非随机设计，样本量较小；未评估腋动脉插管；随访时间相对较短；尽管进行了多变量回归分析和倾向评分匹配控制混杂偏倚，但仍可能存在残余混杂因素。

结论部分：综上所述，在本研究人群中，与中心动静脉插管相比，股动静脉插管与较低的重大心血管损伤风险、改善的再次胸骨切开安全性、更高的术中血红蛋白水平及更低的输血需求相关。然而，鉴于其回顾性设计和潜在的混杂因素，这些发现反映的是关联而非因果关系。因此，应谨慎考虑股动脉插管策略的更广泛临床应用，并且有必要进行前瞻性、随机对照、多中心研究来验证这些观察结果。