儿童青少年频繁严重头痛的双侧大枕神经与小枕神经阻滞（GONB/LONB）重复方案：临床结局与安全性的回顾性研究

《Neurology and Therapy》：Greater and Lesser Occipital Nerve Blocks for Frequent and Severe Headaches in Children and Adolescents: A Protocolized Repetitive Intervention Study

　　

引言：儿童青少年头痛管理仍具挑战性，尤其是头痛相关残疾高、药物过度使用（medication overuse）及存在共病的患者，其循证预防治疗选择有限且常无效。本研究旨在评估方案化、重复性双侧大枕神经和小枕神经阻滞（GONB/LONB）策略在频繁且严重头痛儿科患者中的临床结局与安全性。方法：这项回顾性研究纳入2018年至2025年间因头痛接受双侧GONB和LONB的11—18岁青少年。每次治疗时，在四个注射部位（双侧GON和LON）各给予1 mL 2%利多卡因，相当于每次治疗总容量4 mL（80 mg）。阻滞每周实施1次，连续4周，随后在第1个月和第3个月追加应用。头痛严重程度和残疾采用视觉模拟量表（VAS）和儿童偏头痛残疾评估（PedMIDAS）在阻滞方案完成前后进行评估。结果：45例患者（91.1%女性）共接受258次双侧GONB/LONB操作。每月平均头痛天数为20.8±7.9，平均头痛持续时间为11.6±10.7个月。治疗后VAS和PedMIDAS残疾分级均显著降低（p < 0.001）。在患者层面，45例中41例（91.1%）达到预设临床反应标准。无严重不良事件发生。结论：方案化重复性双侧GONB/LONB耐受良好，并与该以青少年为主的队列中头痛严重程度及头痛相关残疾降低相关。然而，非对照回顾性设计不能将这些改善特别归因于干预。需要前瞻性假手术对照研究以确立治疗特异性疗效。

儿童青少年头痛患病率高，是发育关键期残疾的重要原因；偏头痛和紧张型头痛最常见，常影响学业、社交功能和生活质量。尽管患病率高，儿科循证预防治疗选择仍有限，随机对照试验常未能显示药物优于安慰剂。频繁、严重或难治性头痛，尤其伴共病或药物过度使用（medication overuse）者，单用常规治疗仍具挑战。枕神经阻滞（ONB；occipital nerve blockade），尤其大枕神经阻滞（GONB），在成人中证据增长，儿科文献仍有限。既往儿科研究多方法异质、注射方案不一、随访有限，多聚焦单次或非标准化应用；重复ONB尤其双侧大枕神经和小枕神经（GON/LON）联合方案的纵向效应尚不充分，且儿科ONB反应是否受头痛表型、共病或临床特征影响尚不清楚。为此，研究人员在专科头痛中心评估方案化、重复性双侧GONB/LONB的有效性和安全性，系统评估重复治疗过程中头痛严重程度和残疾变化，并探索不同临床特征间的差异。研究人员开展回顾性研究，纳入2018年1月至2025年1月接受神经阻滞的11—18岁青少年，按ICHD-3诊断，因常规管理后仍有持续头痛负担而接受GONB/LONB；45例完成方案并纳入最终分析。结论为方案化重复双侧GONB/LONB耐受良好，与以青少年为主队列的头痛严重程度和头痛相关残疾降低相关；但非对照回顾性设计不能将这些改善特别归因于干预。其意义在于为频繁严重头痛且常规预防治疗不足的儿科人群提供观察性数据，提示该干预可作为实用、低成本且耐受良好的选择，并为前瞻性随机假手术对照研究设计提供依据。

关键技术方法（≤250字）：研究人员采用回顾性病历审查，样本来自Recep Tayyip Erdogan University Faculty of Medicine儿童与成人头痛门诊（2018—2020）和Istanbul Goztepe Research Hospital（2020—2025），由作者之一（TUC）评估。纳入11—18岁、按ICHD-3诊断并接受双侧GONB/LONB者。采用landmark-based technique，25-gauge针，四个注射点（双侧GON和LON）各注射1 mL 2%利多卡因（20 mg），每次总量4 mL（80 mg）；每周1次×4周，第1和第3个月追加。结局用VAS和PedMIDAS，6个月门诊或电话评估；采用Wilcoxon signed-rank检验，反应标准为头痛频率降低≥50%，高反应≥70%。

研究结果：Demographic and Clinical Characteristics（人口学与临床特征）：研究期间评估2325例11—18岁青少年，头痛为主诉约1242例，最终45例纳入。平均就诊年龄15.5±1.9岁，女性91.1%；64.4%有头痛家族史，40%有共病。通过病历审查总结基线特征。Headache History（头痛病史）：平均起病年龄13.2±2.3岁，慢性化或加重持续时间11.6±10.7个月；慢性偏头痛（CM；chronic migraine）28例（62.2%）、发作性偏头痛（EM；episodic migraine）9例（20.0%）、慢性紧张型头痛（CTTH；chronic tension-type headache）4例（8.9%）、CM合并CTTH 1例（2.2%）、CM合并丛集性头痛1例（2.2%）、枕神经痛1例（2.2%）、三叉自主神经性头痛（TAC；trigeminal autonomic cephalalgia）1例（2.2%）。64.4%伴颈痛，77.8%为双侧痛。既往治疗包括镁42.2%、普萘洛尔31.1%、维生素B12/维生素D/氟桂利嗪各13.3%；药物过度使用20/45（44.4%），其中25%为高频EM、75%为CM。通过病历审查得出。Course of Treatment（治疗过程）：7年间45例共接受258次双侧GONB/LONB；41/45（91.1%）为反应者，4/45（8.9%）为非反应者。全队列VAS中位数由8.0（四分位距（IQR；interquartile range）7.0—9.0）降至4.0（IQR 4.0—5.0）；PedMIDAS残疾分级均值由3.15±0.85降至1.46±0.78，中位数由3.0（IQR 3.0—4.0）降至1.0（IQR 1.0—2.0），均p < 0.001。亚组分析未发现共病、家族史、侧别、颈痛或镇痛药过度使用等亚组间变化幅度差异（Pbetween > 0.05），但亚组样本小且为探索性。4例无临床获益停药；13.2%因搬迁或路途远未能继续；77.8%约6个月间隔继续治疗；91%愿意推荐；17.8%报告相关症状改善（耳鸣2例、头晕2例、晕动病1例、畏光1例、恶心呕吐1例、注射部位局部湿疹改善1例）。通过治疗前后比较和随访得出。Safety and Side Effects（安全性与副作用）：20.0%报告轻度一过性不良事件（头晕、痛觉过敏、耳鸣、短暂麻木、操作相关头痛加重）；无严重不良事件。无头痛家族史者不良事件37.5%高于有家族史者10.3%（p = 0.032），有镇痛药过度使用者为35.8%（p = 0.024）。通过安全性记录得出。

讨论部分总结：讨论指出全队列VAS和PedMIDAS显著改善，但因回顾性非对照设计，应解释为治疗相关而非治疗特异性因果。队列异质，CM为主；亚组探索未显著，但样本量限制结论。机制上，ONB除外周麻醉作用外，可能通过调节三叉颈复合体（trigeminocervical complex）影响中枢伤害性处理，C₂脊神经传入与三叉神经感觉通路在此汇聚；枕神经局部麻醉可能通过减弱三叉神经脊束核尾侧亚核（trigeminal nucleus caudalis）的伤害性传递而降低中枢敏化。双侧联合GON/LON覆盖后枕部互补区域，可能比单侧GONB提供更全面调节。现有儿科证据多为小病例系列和单次阻滞，重复方案长期随访少；本研究在第六次应用后评估以捕捉累积效应，但未设计确定最佳次数。CHAMP试验（儿童偏头痛预防试验）显示常用预防药未优于安慰剂，且许多三级中心患者被排除；本研究针对常规预防治疗不足的频繁严重头痛患者。托吡酯（Topiramate）是美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准用于12—17岁青少年偏头痛预防的药物；肉毒毒素（botulinum toxin）注射可降低儿科CM头痛频率约50—69%，但成本高和多注射部位限制可行性；含激素与不含激素ONB方案未见一致疗效或不良事件差异。药物过度使用未削弱反应。PedMIDAS改善较VAS更明显，提示对功能残疾和累积头痛负担影响可能大于峰值疼痛。77.8%继续治疗和91%推荐率提示患者认可。局限包括无对照/假手术组、自然波动、安慰剂/期望效应、回归均值、重复应用后评估、回顾性选择偏倚、以青少年为主、单一医生操作偏倚。需前瞻性随机假手术对照研究。

研究结论翻译：儿童青少年高头痛相关残疾、药物过度使用和共病者是尤其脆弱亚组，有效治疗选择仍有限。在此背景下，ONB采用双侧GON/LON联合方案，作为一种实用、低成本且耐受良好的介入选择，与头痛严重程度和残疾的临床有意义改善相关。鉴于该队列基线头痛负担高，回归均值、头痛严重程度自发波动以及介入操作相关的安慰剂或期望效应可能促成观察到的改善。然而，由于非对照回顾性设计，这些改善不能特别归因于干预。需要前瞻性随机假手术对照研究来确定该方法在频繁严重头痛青少年中的治疗特异性疗效。在主要为青少年、以偏头痛为主的队列中，方案化重复双侧GONB/LONB耐受良好，并与频繁严重头痛患者头痛严重程度和头痛相关残疾降低相关。虽在所检查临床亚组中观察到改善，但亚组样本量小，不能就表型无关效应得出结论。