法国大学医院急性起病外源性眼内炎的临床管理：玻璃体切除联合玻璃体腔抗生素注射与单纯玻璃体腔抗生素注射的6个月视力预后多中心回顾性比较

《Ophthalmology and Therapy》：Management of Acute-Onset Exogenous Endophthalmitis in French University Hospitals: A Multicenter Retrospective Study

　　

目的：本研究旨在描述法国大学医院急性起病术后眼内炎的当前管理实践，并比较玻璃体切除联合玻璃体腔抗生素注射（intravitreal injections of antibiotics, IVI）与单纯IVI的视力结局。方法：这项回顾性多中心研究于2021年1月至2024年7月在7家法国医院中心开展，使用CIM-10诊断代码（H44.0、H44.1、H45.1）纳入264例患者。将最佳矫正视力（best-corrected visual acuity, BCVA）转换为最小分辨角对数（logarithm of the minimum angle of resolution, logMAR）。主要结局为6个月±2个月时BCVA变化。结果：平均年龄77.5±11.1岁，女男比为157:107。眼内炎发生于玻璃体腔注射后129例（48.9%）、超声乳化后99例（37.5%）、玻璃体视网膜手术后21例（7.9%）。其余15例（5.7%）为其他类型眼内炎。平均基线BCVA为1.9 logMAR。在154例完整随访患者中，108例接受单纯IVI（单纯IVI组），46例接受玻璃体切除联合IVI（玻璃体切除联合IVI组）。单变量分析显示两组BCVA变化无显著差异（P > 0.05）。然而，多变量分析显示，与单纯IVI组相比，玻璃体切除联合IVI组视力恢复更差（β = +0.68，P = 0.003）。与单次IVI相比，重复IVI未改善结局（P > 0.05）。总体微生物阳性率为29.7%（71/239），以革兰阳性球菌（Gram-positive cocci）占多数。在这一未调整的探索性比较中，表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）与其他微生物相比与更好的视力恢复相关（P = 0.03）。各中心全身抗生素方案差异很大。结论：本回顾性研究显示，急性起病术后眼内炎接受单纯IVI治疗者6个月视力恢复优于玻璃体切除联合IVI者，但该发现仅限于事后多变量分析，在确认单纯IVI足以作为急性起病术后眼内炎一线治疗之前需要前瞻性验证。

急性起病外源性眼内炎（endophthalmitis）是严重眼内感染，常继发于术后或外伤后眼球壁破损，可导致严重且常永久性视力丧失，最严重者可进展为眼球萎缩甚至眼球摘除。玻璃体腔抗生素注射（IVI）是治疗基石，但早期玻璃体切除（vitrectomy）的获益仍存争议；Endophthalmitis Vitrectomy Study（EVS）未发现即时中心玻璃体切除较单纯IVI的获益（除初始视力仅光感者外），而其他研究报告即时完整玻璃体切除并诱导玻璃体后脱离可更快、更大程度恢复视力并降低眼球萎缩和二期眼球摘除率，较新研究则质疑完整玻璃体切除优于单纯IVI。全身抗生素治疗获益证据不足，EVS未显示静脉阿米卡星和头孢他啶的视力获益，欧洲白内障与屈光手术学会（European Society of Cataract and Refractive Surgery, ESCRS）建议仅用于严重或难治病例，而其他研究认为全身氟喹诺酮类可在房水和玻璃体中达到可测水平；各中心在药物选择、给药途径和疗程上差异大，皮质类固醇治疗获益亦难以证明。由于缺乏明确指南，治疗可及性、手术室资源和团队经验可能影响诊疗路径，因此研究人员开展这项多中心回顾性研究，以描述法国医院急性起病外源性眼内炎的当前管理实践，并比较玻璃体切除联合IVI与单纯IVI的视力结局。该研究纳入2021年1月至2024年7月法国6所大学医院（Strasbourg、Nancy、Tours、Nantes、Dijon、Mulhouse）和1所医院（Le Mans）经CIM-10诊断代码H44.0、H44.1、H45.1识别的患者，最终264例用于描述和流行病学分析，其中154例具有6个月±2个月完整随访数据并进入主要结局分析。主要结局为从诊断访视至末次随访的BCVA变化（ΔBCVA = 6个月±2个月时BCVA ? 基线BCVA，单位为logMAR），负值表示视力改善。研究人员通过单变量和多变量分析比较两种治疗策略，并在事后多变量线性回归中调整基线BCVA、年龄、性别、诊断时间、眼内炎类型和全身抗生素途径。研究结论显示，单纯IVI组在事后多变量分析中6个月视力恢复优于玻璃体切除联合IVI组，但该发现受回顾性设计和适应证混杂限制，需前瞻性确认。其意义在于提供法国多中心真实世界管理图景，提示单纯IVI可能作为一线治疗假设，重复IVI未见额外获益，全身抗生素方案差异大且未显示独立影响，支持进一步前瞻性随机对照研究。
为开展研究，研究人员采用多中心回顾性队列设计，样本来源于上述7家法国医院中心2021年1月至2024年7月收治的急性起病外源性眼内炎患者，共264例，其中154例完成6个月±2个月随访。病例通过CIM-10诊断代码识别，收集人口学、基线特征、症状至诊断时间、干预至诊断时间、BCVA、眼内治疗类型、重复IVI次数、眼内采样类型、全身抗生素和皮质类固醇使用及微生物学结果。BCVA转换为logMAR，主要结局为ΔBCVA。统计分析使用JASP软件，采用Shapiro–Wilk检验、Mann–Whitney U检验、Student t检验、方差分析（ANOVA）、Kruskal–Wallis检验、Tukey HSD、χ²检验和Fisher精确检验；并做事后多变量线性回归及以6个月BCVA为结局、基线BCVA为协变量的ANCOVA验证。
研究结果如下。研究人群与基线特征（Study Population and Baseline Characteristics）：通过多中心描述性分析，264例患者平均年龄77.5±11.1岁，女男比157:107；眼内炎最常见于玻璃体腔注射后（129例，48.9%），其次为超声乳化后（99例，37.5%）、玻璃体视网膜手术后（21例，7.9%）和其他原因（15例，5.7%）；平均症状至诊断时间2.2±3.1天，平均基线BCVA为1.9±0.8 logMAR（约数指）；90%病例在诊断当日给予首次IVI。各中心基线BCVA存在显著差异（ANOVA，F = 4.206，P < 0.001），Nancy中心基线BCVA显著优于其他中心合并（1.4±1.1 versus 2.0±0.7 logMAR；Mann–Whitney，P < 0.001），但各中心ΔBCVA无差异（ANOVA，F = 0.871，P = 0.518）。玻璃体切除联合IVI与单纯IVI结局（Vitrectomy Plus IVI Versus IVI Alone Outcomes）：通过154例完整随访患者的单变量分析，两组ΔBCVA无显著差异（Mann–Whitney U = 2207，P = 0.27）；但事后多变量分析调整基线BCVA、年龄、性别、诊断时间、眼内炎类型和全身抗生素途径后，玻璃体切除联合IVI组与显著更差ΔBCVA独立相关（β = +0.68，95% CI [0.23–1.13]，P = 0.003），基线BCVA是最强独立预测因子（β = ?0.81，P < 0.001），年龄、性别、诊断时间和眼内炎类型非独立预测因子；以6个月BCVA为结局、基线BCVA为协变量的ANCOVA确认玻璃体切除与更差最终视力独立相关（n = 154；β = +0.3，95% CI [0.030–0.68]，P = 0.03）。在表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）眼内炎亚组中，两组ΔBCVA无显著差异（Mann–Whitney，P = 0.7）。按眼内炎类型的视力结局（Visual Outcomes According to Endophthalmitis Type）：通过按类型比较，ΔBCVA在类型间差异显著（ANOVA，F = 3.11，P = 0.03），玻璃体视网膜手术后眼内炎视力改善最大（平均ΔBCVA ?1.56±1.01 logMAR，n = 13），高于玻璃体腔注射后（?0.79±1.17 logMAR，n = 81）、超声乳化后（?0.64±1.01 logMAR，n = 54）和其他原因（?0.23±0.77 logMAR，n = 7）；基线BCVA在类型间无显著差异（ANOVA，F = 1.03，P = 0.38）；玻璃体视网膜手术组手术至诊断时间显著更短（平均4.5±2.6天）较超声乳化后（9.1±7.0天）和玻璃体腔注射后（6.9±6.3天）（ANOVA，F = 3.86，P = 0.01）；晶状体状态（有晶状体眼 versus 人工晶状体眼）在玻璃体腔注射后或玻璃体视网膜手术后亚组均未显著影响BCVA结局。单次与重复IVI疗程（Single Versus Repeated Courses of IVI）：通过比较单次IVI（n = 40用于视力结局）与两次及以上IVI（n = 114用于视力结局），任何视力变量均无显著差异（所有Mann–Whitney，P > 0.05）。微生物学结果（Microbiological Results）：通过眼内采样分析，249例（94.3%）获得眼内样本，其中前房穿刺（anterior chamber paracentesis, ACP）182例（73.1%）、玻璃体穿刺（vitreous tap, VT）130例（52.2%），10例培养结果不可用；总体微生物阳性率29.7%（71/239），VT阳性率43.5%高于ACP的28.3%，未行VT者阳性率仅15.7%；革兰阳性球菌占已鉴定微生物91.5%，以表皮葡萄球菌为主（n = 37，52.1%）；表皮葡萄球菌相关病例视力恢复显著优于其他微生物（ΔBCVA ?1.2 versus ?0.4 logMAR；P = 0.03）；鉴定出3例甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）眼内炎。全身抗生素实践（Systemic Antibiotic Practices）：通过各中心方案比较，全身抗生素方案差异很大，Strasbourg系统给予静脉头孢他啶联合口服左氧氟沙星，Tours、Nantes、Le Mans、Dijon和Mulhouse使用静脉左氧氟沙星联合静脉亚胺培南，Nancy使用口服氧氟沙星联合或不联合静脉哌拉西林；培养阳性未影响全身抗生素处方数量（P = 0.52）或IVI疗程数（P = 0.27）；单变量分析中接受静脉抗生素者BCVA改善显著大于仅口服抗生素者（Mann–Whitney U = 2357，P = 0.02；平均ΔBCVA ?0.9±1.2 versus ?0.3±0.8 logMAR），但事后多变量模型调整后全身抗生素途径不再与ΔBCVA独立相关（β = ?0.26，95% CI [?0.70; 0.18]，P = 0.24）。皮质类固醇辅助治疗（Corticosteroid Adjuvant Therapy）：通过比较给药途径，皮质类固醇途径显著影响ΔBCVA（单因素ANOVA，F = 9.58，P < 0.001），联合途径（结膜下联合玻璃体腔皮质类固醇或口服）均显著优于单独结膜下注射（分别P < 0.001和P = 0.011），两种联合途径间无差异（P = 0.95）。
讨论部分总结：研究人员指出，单变量分析中玻璃体切除联合IVI与单纯IVI的6个月ΔBCVA相似，但调整基线BCVA、年龄、性别、诊断时间、眼内炎类型和全身抗生素途径后，玻璃体切除联合IVI与更差视力恢复独立相关；鉴于观察性设计和适应证残余混杂，该结果证据强度有限，需前瞻性随机试验确认。玻璃体视网膜手术后眼内炎视力恢复更好，原文认为可能与手术至诊断时间更短及玻璃体已部分移除减少微生物增殖培养基有关，但该亚组样本小。单次与重复IVI结局相似，单次IVI为Strasbourg中心固定方案而非基于反应决策，且该亚组微生物确认有限，不能排除非感染性炎症，也不能解读为单次IVI降低玻璃体切除需求。微生物谱以革兰阳性球菌为主，表皮葡萄球菌恢复更好但未调整基线BCVA且未校正多重比较，应视为假设生成。VT阳性率高于ACP支持系统VT。全身抗生素方案存在明显中心间异质性，静脉途径单变量优势在多变量后不再显著，可能反映中心效应和病例组合差异；局部治疗是视力改善主要驱动。各中心ΔBCVA无差异。联合皮质类固醇途径优于单独结膜下注射，但受回顾性设计和适应证混杂影响，不能作为积极皮质类固醇方案改善视力的证据。局限包括回顾性设计、6个月±2个月随访率58.3%、失访者基线BCVA更差且玻璃体切除患者更可能完成随访、玻璃体切除技术未系统记录、采样前抗生素或PCR检测未系统记录、严重度标志缺失、亚组样本量小及未校正多重比较。研究结论翻译：这项法国全国性研究显示，急性起病术后眼内炎接受单纯IVI治疗者6个月视力恢复优于玻璃体切除联合IVI者，但该发现仅限于事后多变量分析，可能受适应证残余混杂影响，在确认单纯IVI足以作为一线治疗之前需要前瞻性验证。重复IVI较单次疗程无额外获益，质疑重复注射的必要性；然而单次疗程方案反映固定中心实践而非基于反应的决策，且鉴于微生物学确认有限，不能排除非感染性炎症反应；重要的是，这些发现并不表明单次IVI疗程降低玻璃体切除需求。全身抗生素方案差异（包括仅口服方案）未影响视力恢复，支持潜在门诊管理。仍需前瞻性随机对照试验确认这些结果并最终确定最佳一线治疗。