跨学科急诊科中的临床决策单元（Clinical Decision Unit）模型：一项关于住院治疗管理的系统分析

《Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin》：Clinical Decision Unit in der interdisziplin?ren Notaufnahme – Systemanalyse eines klinischen Entscheidungsmodells zur Steuerung station?rer Versorgung

　　

背景：观察单元（Observation Unit）是现代急诊科的一项既定组成部分。然而，关于其运行、治理和人员配置概念的数据有限。目的：描述并评估一所大学跨学科急诊科的临床决策单元（Clinical Decision Unit, CDU）模型。材料与方法：本回顾性队列研究纳入2024年治疗的所有成人非创伤患者。分析了组织结构、护理路径、资源利用和结局。一项模拟估计了在无CDU模型的假定场景中额外的住院病床需求。结果：在17,001例患者中，10,327例（60.7%）在CDU模型下接受住院管理。其中，3,880例（37.6%）在急诊科内完成照护，而6,447例（62.4%）被转移至住院专科病房。在急诊科内接受确定性治疗的患者中位停留时间为9.6小时，并需要相当的诊断和治疗资源。在无CDU模型的假定场景中，住院病房将需要额外的5,485个住院床日（bed-days）；在扣除急诊科所需的床位容量后，净容量差异为4,191个床日，相当于平均11.5张病床。结论：结构化的CDU模型可在急诊科内完成住院照护并保留住院容量。经验丰富的跨专业团队、明确的临床决策责任以及适当的急诊护理基础设施是必要前提。

急诊科已从主要承担分诊和调度职能的单位转变为临床决策的核心场所。患者数量的持续上升、临床复杂度的增加以及住院资源的有限性，要求诊断、治疗和处置决策越来越多地在急诊科内完成。2018年，德国联邦联合委员会将观察病房列为高级急诊级别的结构组成部分，现行规定进一步明确了其人员和组织要求，但具体临床设计仍较为开放。既往概念多将观察病房视为空间上界定的区域，用于对特定患者进行短期监测；现代急诊科还需承担诊断浓缩、早期治疗、系列再评估、跨学科治疗路径协调以及部分短期重症措施。为应对上述挑战，研究人员在一所大学医院的跨学科急诊科（INA）建立了临床决策单元（Clinical Decision Unit, CDU）模型。该模型并非单纯的物理区域，而是覆盖整个INA的结构化临床决策过程，旨在尽早明确进一步治疗路径，并在医学上合理时在急诊科内完成病例的最终治疗。研究通过真实治疗路径的数据分析，描述该模型的实施方式并评估其系统效应。

研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2024年该院跨学科急诊科收治的全部成人非创伤患者（共17,001例）。其中10,327例（60.7%）在CDU模型下住院管理，3,880例（37.6%）在急诊科内完成了最终治疗，6,447例（62.4%）转入专科病房。最终在急诊科内治疗的病例中位停留时间为9.6小时，其诊断和治疗资源消耗与转科病例相当。基于模拟的系统分析显示，若无CDU模型，普通病房将额外产生5,485个住院床日；扣除急诊科内所需床位后，净容量差异为4,191个床日，相当于平均11.5张床位。该研究首次在德国医疗体系中对CDU模型的组织和流程特征进行了数据化描述，表明结构化CDU模型能够在急诊科内完成住院治疗，并有效节约住院容量；经验丰富的跨专业团队、明确的临床决策责任以及符合需求的急诊基础设施是其必要前提。

主要技术方法方面，研究者采用回顾性队列设计，结合模拟建模进行系统分析。数据来自明斯特大学医院跨学科急诊科（INA）2024年所有成人非创伤患者的行政与临床过程数据，提取自临床信息系统Orbis?（Dedalus Healthcare，德国波恩）。根据最终处置将患者分为门诊、在INA内住院完成治疗、转入专科病房三类，并使用国家早期预警评分2（NEWS₂）估计初始临床急度。为估算无CDU模型时的额外普通病房床位需求，对在INA停留≥4小时且最终出院或外转的患者（排除死亡）建立假设场景，假设4小时后在普通病房继续诊疗，最早于下一工作日出院，并在敏感性分析中设置09:00、12:00、15:00三种模拟出院时间。通过分钟级时间戳进行事件重建，分别计算普通病房占用和INA内床位占用，以其差值表示净容量差异。统计比较采用Mann-Whitney U检验、χ2检验及Kaplan-Meier分析。

研究结果部分包含三个小标题。第一，研究人群与治疗路径：2024年共治疗17,001例成人非创伤患者。6,674例（39.3%）为门诊处理；10,327例（60.7%）因存在进一步诊断、治疗或处置决策需求，在CDU模型下住院管理。其中3,880例（37.6%）在INA内完成治疗，包括3,353例直接出院、499例外转和28例死亡；6,447例（62.4%）转至本院专科病房。高NEWS₂风险比例在门诊组为0.4%，INA完成治疗组为2.2%，转科组为2.5%，显示该模型处理了相当比例的急症患者。第二，资源需求与治疗结果：在INA内完成治疗组和转科组的诊断与治疗资源消耗总体相似，非创伤性休克复苏治疗占比分别为7.0%和7.9%，计算机断层扫描（CT）使用率分别为36.2%和40.3%，磁共振成像（MRI）使用率分别为6.0%和8.9%。Kaplan-Meier分析显示各组INA停留时间差异显著（log-rank p<0.0001）：转重症监护病房（ICU）患者中位时间2.2小时，转中间监护（IMC）患者3.5小时，转普通病房患者7.1小时，直接出院患者9.2小时，外转患者14.2小时。24小时死亡率在两组间相近（0.6% vs. 0.5%），转科组的院内死亡率如预期更高（5.6% vs. 0.7%）。症状性诊断和局限性急性疾病更多在INA内完成治疗，器官相关或系统性疾病则更多需要专科住院。第三，基于模拟的系统分析：在3,880例INA完成治疗患者中，3,661例（94.4%）因停留≥4小时符合模拟条件。若无CDU模型，普通病房在主要场景中将出现额外5,485床日（131,629小时）的占用，年平均额外床位需求15张，中位数13张，85/95百分位为24/33张，最大值48张。在现有模型下，INA内重建床位需求共1,294床日，中位3张，85/95百分位为6/7张，最大12张。INA内床位需求在07:00至09:00最高（约4.5张），12:00至14:00最低。扣除INA内占用后，净容量差异为4,191床日，相当于平均11.5张床位，表明该模型可显著缓解普通病房容量压力。

讨论部分指出，该模型能够使超过三分之一的住院管理患者在急诊科内完成治疗，且其资源消耗与转科患者相当，说明直接出院并非低资源利用或被动等待，而是建立在活跃诊断和治疗浓缩之上。模拟显示，若无此模型，平均每天约需额外15张普通病床；即使计入急诊科内占用，净节约仍达11.5张床位。这种效能难以归因于单一干预，而是持续组织发展过程中逐步协调流程、跨专业再评估、人员能力和临床责任的结果。核心要素包括早期诊断浓缩、及时治疗启动、系列再评估以及急诊主治医师（Emergency Physician in Charge, EPIC）的明确决策责任。其前提是拥有经验丰富的核心医疗团队和合格急诊护理，并需要专科科室对急诊决策能力的信任。该模型并非替代专科知识，而是前置了一段结构化急诊决策过程。所需的资源和人员配备并非孤立的额外负担，而是减轻下游住院结构负担的条件。此外，较长的INA停留时间既受出口阻塞影响，也反映了主动决策所需的诊断浓缩和再评估；外转主要发生在无特定大学医疗需求的一般内科和老年患者中。研究的局限性包括单中心回顾性设计、未前瞻性记录CDU分配、缺乏30天随访，以及基于模拟而非对照组的系统效应估计。模拟采用保守假设，可能低估额外床位需求，而连续床位占用假设可能高估INA内床位需求，故结果应视为现实近似而非因果证明。

研究结论翻译如下：第一，完成病例治疗需要积极的急诊医学，而非被动观察。第二，较高的诊断和治疗强度并不排除从急诊科出院。第三，经验丰富的团队和现代急诊基础设施是高质完成病例治疗的前提。第四，Clinical Decision Unit模型可显著缓解住院容量；其补偿应适当反映所需的急性医疗资源投入。第五，未来研究应以患者、员工和系统相关终点对Clinical Decision Unit模型进行评估。