《The Egyptian Journal of Bronchology》：Association between mean airway pressure and 90-day mortality in ventilator-associated pneumonia
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摘要专业翻译
目的： 研究人员开展了一项回顾性队列分析，以评估机械通气期间平均气道压力（Pmean）与呼吸机相关性肺炎（VAP）患者90天死亡率之间的关联。
结果： 从MIMIC-IV数据库中检索到的2,911例VAP病例中，有693例患者（23.8%）在90
摘要专业翻译
目的： 研究人员开展了一项回顾性队列分析，以评估机械通气期间平均气道压力（Pmean）与呼吸机相关性肺炎（VAP）患者90天死亡率之间的关联。
结果： 从MIMIC-IV数据库中检索到的2,911例VAP病例中，有693例患者（23.8%）在90天内死亡。非存活者的平均Pmean显著高于存活者（中位数[四分位距]：10.80 [8.85, 13.89] vs. 9.89 [8.28, 12.04] cmH?O；P < 0.001）。平均Pmean的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.591。当患者按Pmean中位数（10.06 cmH?O）分组时，Pmean较高者的90天生存率更差（log-rank P < 0.001）。
结论： 较高的平均Pmean与VAP患者90天死亡率增加相关。这些单变量分析结果提示存在关联，但仍需多变量分析和前瞻性研究加以验证。
论文解读
一、研究背景与目的
在重症监护病房（ICU）中，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是最常见且最严重的医院获得性感染之一。VAP与机械通气时间延长、ICU住院时间延长及总住院时间增加密切相关，并且与死亡率独立相关，约10%的死亡可归因于VAP。气管插管会破坏上呼吸道防御机制，使细菌定植和误吸得以发生，从而加重已有的肺损伤，形成恶性循环。因此，对呼吸力学指标进行严格监测对于实施肺保护性通气策略和避免呼吸机诱导的肺损伤（ventilator-induced lung injury, VILI）至关重要。
在众多呼吸力学参数中，平均气道压力（mean airway pressure, Pmean）日益受到关注。Pmean是指在一个完整呼吸周期内气道开口处压力的时间加权平均值，它综合反映了三个呼吸机设置参数的影响：呼气末正压（positive end-expiratory pressure, PEEP）、吸气峰压（peak inspiratory pressure, PIP）以及吸呼比（inspiratory-to-expiratory, I:E ratio）。与单一瞬时压力读数不同，Pmean涵盖了吸气和呼气两个时相，能够反映整个呼吸周期中对肺组织施加的平均应力。理论上，Pmean可能比单一峰压值更能全面衡量肺部累积的机械负荷，但其独立的预后价值尚不明确。为此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，以评估Pmean与VAP患者90天死亡率之间的关联，同时承认该单变量分析无法确立独立的预测价值。
二、研究方法概述
研究人员使用了MIMIC-IV 3.1版本数据库，该数据库包含去标识化的危重症患者信息。纳入标准为：（a）年龄≥18岁；（b）具有VAP的临床诊断；（c）接受有创机械通气≥24小时。排除关键变量缺失的参与者。主要暴露变量为Pmean，研究人员对每位患者在通气期间的所有Pmean值计算平均值，Pmean数据以小时为间隔从MIMIC-IV中提取。研究结局为90天全因死亡。组间比较采用卡方检验（分类变量）和Mann-Whitney U检验（连续变量）。为评估Pmean与90天死亡率之间的关联，研究人员构建了ROC曲线并计算相应的AUC。所有统计分析使用R软件4.2版本完成，统计学显著性设定为双侧P<0.05。由于提取的数据集中缺乏严重程度评分（如APACHE II、SOFA）及多个关键混杂因素，研究人员仅进行了单变量分析，未进行多变量校正。
三、研究结果
队列总体特征与结局： 最终研究队列包含2,911例VAP患者，其中693例（23.8%）在入院后90天内死亡。
Pmean与生存状态的关联： 非存活者的平均Pmean显著高于存活者（中位数[IQR]：10.80 [8.85, 13.89] vs. 9.89 [8.28, 12.04] cmH?O；P<0.001）。非存活者的PIP、平台压和PEEP平均值也均显著更高（均P<0.001）。然而，Pmean与PIP、平台压和PEEP高度相关，因此这些单变量关联不能确立独立的预后价值。
Pmean的判别能力： 在单变量判别方面，平均Pmean的AUC为0.591，略低于平均PIP（AUC 0.596），高于最大平台压（AUC 0.579），与平均吸入氧浓度（FiO?）相当（AUC 0.580）。AUC为0.591表明判别能力有限，Pmean单独无法支持床旁风险分层。最大Pmean在非存活组中也显著更高（18.00 [14.00, 22.00] vs. 16.00 [12.00, 20.00] cmH?O；P<0.001）。
生存分析： 以Pmean中位数（10.06 cmH?O）为界将队列分为两组后，Kaplan-Meier曲线显示，Pmean高于中位数的患者90天生存率显著更低（log-rank P<0.001）。
四、讨论与结论
研究结果提示，机械通气期间的平均Pmean与VAP患者的90天死亡率存在关联。然而，由于本研究为单变量分析，该关联可能受到疾病严重程度和通气支持强度等混杂因素的影响。非存活者的平均Pmean高于存活者，Pmean的AUC（0.591）与平台压和驱动压的AUC相近。这一结果与Sahetya等人开展的前瞻性研究一致，该研究发现较高的Pmean可独立预测机械通气成人患者的90天死亡率，且预测能力优于平台压和驱动压。
从生理学角度而言，Pmean衡量的是一个呼吸周期内施加于肺泡的平均应力。VILI的发生取决于三个力学因素：吸气末的峰值应力（由平台压反映）、周期性应力波动以及持续的平局应力。Pmean受PEEP、吸气峰压和I:E比值的影响，并不直接整合潮气量。在本研究队列中，Pmean与PIP高度相关，研究人员无法确定Pmean是否反映了超出PIP之外的累积应变。因此，Pmean可能反映了随时间累积的应变，但在本单变量分析中无法将其与PIP的效应区分开来。
本研究存在多项重要局限性。第一，这是一项回顾性单变量分析，未校正年龄、性别、严重程度评分（APACHE II/SOFA）、合并症（尤其是肺部疾病）、机械通气模式或持续时间、既往机械通气、镇静状态或死亡时间等因素，因此无法确立Pmean是否为独立预测因子，观察到的关联可能受到疾病严重程度和通气支持强度的混杂影响。第二，Pmean与PIP、平台压和PEEP高度相关，无法分离Pmean相对于这些组成变量的独立贡献。第三，平均Pmean的AUC仅为0.591，判别能力有限，Pmean单独无法支持VAP患者的床旁风险分层。第四，MIMIC-IV数据库并未一致记录Pmean值属于设定值还是测量值、镇静状态或相对于机械通气启动的确切时间，研究人员使用了ICU住院期间所有可用的每小时测量值，可能引入异质性。第五，缺失数据未进行填补。
研究结论： 在这项单变量分析中，较高的平均Pmean与VAP患者90天死亡率增加相关。然而，由于缺乏多变量校正，该关联不能被认定为独立关联。这些发现属于探索性和假设生成性质，未来需要开展包含全面混杂因素校正的前瞻性研究，以确定Pmean是否与VAP患者的结局独立相关。
