《Discover Public Health》：Sex-based disparities in interval time to receipt of surgical treatment of invasive lung cancer in Tennessee
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摘要翻译：背景：从诊断到接受手术治疗的时间可影响患者生存。本研究探讨侵袭性肺癌（LC）患者接受手术治疗间隔时间（ITRST）的性别差异。方法：研究人员分析田纳西州癌症登记处2005年至2015年的回顾性数据，纳入12,113例年龄≥18岁、诊断后52周内接受手
摘要翻译：背景：从诊断到接受手术治疗的时间可影响患者生存。本研究探讨侵袭性肺癌（LC）患者接受手术治疗间隔时间（ITRST）的性别差异。方法：研究人员分析田纳西州癌症登记处2005年至2015年的回顾性数据，纳入12,113例年龄≥18岁、诊断后52周内接受手术治疗的侵袭性LC患者。采用Kruskal-Wallis检验确定组内和组间ITRST差异。采用校正多变量Cox回归分析检验男性和女性中与LC ITRST延迟相关的独立变量。结果：男性和女性间ITRST存在显著差异。女性中延迟ITRST风险降低与年龄增加相关（校正风险比[aHR]=0.59–0.70；p=0.001–0.006），但男性中未见此关联。与白人相比，黑人患者延迟手术治疗的可能性较低（aHR=0.76–0.81；P<0.001）。总体已婚患者（aHR=1.23，p<0.001）、男性（aHR=1.26，p<0.001）和女性（aHR=1.19，p=0.008）较未婚患者更可能延迟手术。阿巴拉契亚地区患者（总体aHR=1.06；p=0.026）较非阿巴拉契亚地区患者更可能延迟手术。以自费/无保险者为参照，公共保险患者总体（aHR=1.30，p<0.001）、男性（aHR=1.30，p=0.023）和女性（aHR=1.28，p=0.025）较私人保险者延迟手术风险增加。结论：侵袭性LC的延迟ITRST更可能发生于男性、已婚患者、阿巴拉契亚地区居民和公共保险者。这些发现识别了与田纳西州最终接受侵袭性肺癌手术治疗患者治疗时机变异相关的人口学、地理和医疗保健相关因素。
研究背景：肺癌（lung cancer, LC）在疾病负担和治疗方面存在显著的人口学和社会经济差异，造成健康结局不平等。尽管近年LC生存率有所改善，其仍为美国男女癌症死亡首位；2023年约131,584人死于LC。LC早期治疗与生存和生活质量改善相关，尤其对小型、局限肿瘤患者；手术治疗仍是适宜LC患者管理的重要组成部分，并与许多临床情境下结局改善相关。既往研究提示诊断至治疗间隔延长可能与不良结局及治愈性干预机会减少相关；一项65项研究的系统综述报告诊断至治疗开始中位时间为6至45天。因此，理解与诊断至手术治疗较长间隔相关的因素仍是癌症健康服务研究的重要领域。然而，并非每位患者均能平等及时接受手术治疗。Shugarman et al.发现女性较男性及时接受手术治疗的可能性低25%，黑人种族与及时手术治疗可能性低66%相关（相较白人）。尽管女性接受手术比例较低，但其接受手术治疗后生存率更高。既往研究显示男女在癌症发病率、治疗和结局方面存在性别差异。地理因素也可能影响及时癌症照护。田纳西州包含阿巴拉契亚（Appalachian）和非阿巴拉契亚地区，二者在医疗可及性、社会经济状况和健康结局方面不同，且既往研究已识别阿巴拉契亚人群的医疗保健差异，提示地理区域可能促成治疗时机变异。本研究检查田纳西州最终接受侵袭性LC手术患者ITRST的性别差异，具体目标为：（1）检查男性和女性亚组内及亚组间ITRST差异；（2）评估总体人群和性别分层亚组中与延迟ITRST相关的因素。研究人员假设男女之间存在治疗时机差异；识别这些差异有助于重新设计靶向治疗干预、临床指南、护理路径以及公众意识和教育努力。研究开展原因在于明确最终手术患者中人口学、地理和医疗相关因素与治疗时机差异的关联，为后续干预和公平性研究提供依据。
关键技术方法（≤250字）：研究人员使用TCR（Tennessee Cancer Registry，田纳西州癌症登记处）2005-01-01至2015-12-31回顾性资料，纳入组织学确诊、原发部位C340-349、组织学类型8000–9053、年龄≥18岁、诊断后52周内接受手术的侵袭性LC患者12,113例；排除非侵袭性、分期未知或感兴趣变量缺失者1,076例。ITRST以周计，延迟定义为>3.4周（中位时间）。采用Kruskal-Wallis检验（一种非参数秩和检验）比较组内和组间ITRST差异；采用校正多变量Cox回归（时间-事件模型）评估总体及性别分层中延迟ITRST的独立相关因素，报告aHR、95%置信区间（confidence interval, CI）和p<0.05；分析使用IBM SPSS Statistics 28 Premium。
研究结果：
3.1 样本特征及男性和女性亚组内与亚组间接受手术治疗间隔时间的变异：通过描述性统计和Kruskal-Wallis检验，12,113例接受侵袭性LC手术者中男性53%、女性47%；中位ITRST为3.4周（四分位距[interquartile range, IQR]=0–6.4周），标准差5.0周；男女两个亚组中56.4%在3.4周后接受手术。男女亚组多数为65–74岁（男41.6% vs 女38.9%）、白人（90.6% vs 89.1%）、已婚（72.4% vs 48.8%）、居住在田纳西阿巴拉契亚地区（52.6% vs 50.3%）、公共保险（69.5% vs 68.4%），且诊断为局部期者比例最高（女53.5%）。总体样本及男女亚组内，婚姻状况、医疗保险和侵袭性LC分期各水平间ITRST差异有统计学意义（p<0.001）。黑人患者总体及性别分层中较白人ITRST更短，该发现与既往文献不同且应谨慎解释。年龄和种族在总体及女性中差异显著，但在男性中不显著。男性与女性亚组间，年龄<45岁（p=0.029）、>75岁（p=0.014）及黑人（p=0.020）的ITRST差异有统计学意义。
3.2 田纳西州侵袭性肺癌接受手术治疗间隔时间延迟的可能性风险：通过校正多变量Cox回归，总体手术患者中55–64岁（aHR=0.82；CI=0.68–0.98；p=0.032）、75+岁（aHR=0.78；CI=0.65–0.94；p=0.010）和黑人（aHR=0.79；CI=0.73–0.86；p<0.001）延迟ITRST风险显著较低。已婚较单身/从未结婚（aHR=1.23；CI=1.13–1.34；p<0.001）、阿巴拉契亚较非阿巴拉契亚（aHR=1.06；CI=1.01–1.11；p=0.026）、公共保险较自费/无保险（aHR=1.30；CI=1.12–1.52；p<0.001）延迟ITRST风险显著较高。性别分层中，男性除45–54岁外各年龄组延迟风险增加但均无统计学显著性；女性各年龄组较<45岁均显著较低（aHR=0.59–0.70；CI=0.46–0.90；p=0.001–0.006），且延迟风险随年龄增加呈单调下降。黑人男性（aHR=0.81；CI=0.72–0.91；p<0.001）和黑人女性（aHR=0.76；CI=0.68–0.86；p<0.001）延迟风险显著较低。已婚男性（aHR=1.26；CI=1.12–1.42；p<0.001）与已婚女性（aHR=1.19；CI=1.05–1.35；p=0.008）、公共保险男性（aHR=1.30；CI=1.04–1.62；p=0.023）与公共保险女性（aHR=1.28；CI=1.03–1.58；p=0.025）延迟风险均增加。总体及男女亚组中，局部期较远处期延迟风险降低、区域期略增加，但均无统计学显著性；排除远处期患者的敏感性分析与主要结果实质一致。
讨论总结：研究人员指出，本研究旨在评估最终接受手术患者中治疗时机的关联，而非评估手术候选资格、指南一致性或治疗选择适宜性。总体上，年龄、种族、婚姻状况、医疗保险和癌症分期与ITRST相关，州内地区在总体样本中不显著；性别分层存在差异。年龄方面，女性≥45岁较<45岁延迟手术风险降低，男性无此差异；女性结果与Shugarman et al.(2009)报告年龄增加及时治疗可能性降低相反，但男性结果支持其发现；Raine et al. (2010)报告老年女性更可能被推荐手术切除，可能与本研究中老年女性较短间隔一致，但机制不明，需进一步研究。种族方面，田纳西黑人患者较白人延迟风险更低，与若干既往研究报告黑人及时手术可能性较低相反，原因未知；因模型已纳入分期，种族差异不太可能仅由诊断分期解释，未测量医疗可及性、转诊模式、机构治疗实践、社会经济状况和治疗选择等残余混杂可能参与；本队列仅含最终手术者，可能代表医疗可及性优于更广泛LC人群的亚组。婚姻方面，已婚者在总体及男女分层中延迟风险更高，已婚男性风险更高，与Wu et al. (2017)等报告婚姻为保护因素不一致；讨论提出需纳入社会支持、照护责任、交通可及性和医疗导航等措施进一步澄清，婚姻未必统一转化为后勤或医疗导航支持，尤其在农村或阿巴拉契亚环境。地区方面，阿巴拉契亚居民延迟风险高6%，Myrdal et al.报告居住地区与LC治疗相关，Shugarman et al.未发现城乡居住与LC治疗和生存关联，但农村居民社会经济地位较低、医疗服务和资源可及性有限，阿巴拉契亚居民报告较少获得充分医疗保健和服务，这些因素可能促成较长治疗间隔，但本研究未直接测量。保险方面，公共保险者总体及男女分层延迟风险显著较高，男性略高于女性；私人保险较公共保险风险增加较少但不显著；Stokes et al.使用国家癌症数据库发现Medicaid早期LC患者较私人保险者更可能延迟手术；既往研究也报告无保险和公共保险患者较私人保险者更少被推荐手术；公共保险延迟的可能原因包括提供者不足和低报销水平导致长等待时间，以及手术前后药物高成本；保险类型与治疗时机机制仍未完全理解。分期方面，本研究未发现癌症分期显著影响延迟ITRST，与既往接受手术切除LC患者中治疗延迟与肿瘤分期无关的研究一致；但有研究提示更晚期LC因疾病紧急和进展与较短治疗延迟相关，也有研究提示较短治疗时间与较差预后和生存相关，Bullard et al. (2017)报告及时治疗与局部、区域或远处期LC生存时间增加无关；不一致性提示需进一步研究分期、治疗时机和临床结局关系；注册数据缺乏治疗顺序、新辅助治疗、合并症负担和多学科治疗决策，故应解释为最终手术患者中的关联而非治疗适宜性或指南一致性照护评价。性别方面，既往研究显示男女癌症患者治疗时间差异很小至无差异；存在差异时男性侵袭性LC延迟手术风险较高；性别也与其他LC治疗和生存方面相关，女性术后生存率优于男性。局限性包括TCR未收集社会经济地位、延迟类型（患者延迟或系统延迟）、小细胞LC或非小细胞LC、多学科评估、合并症负担、治疗顺序和详细临床分期等信息；观察性研究的关联不应解释为因果，而应视为手术照护可及性或时机潜在差异的指标。研究结论翻译：总之，研究发现延迟接受手术治疗风险增加与已婚、居住在阿巴拉契亚县/地区和公共保险显著相关；延迟接受手术治疗风险降低与黑人患者及女性45岁及以上显著相关；总体而言，男性较女性延迟LC手术治疗风险更高。本研究有助于理解田纳西州最终接受侵袭性LC手术患者中与ITRST变异相关的人口学、地理和医疗保健相关因素；这些发现可帮助未来研究检查治疗时机和手术照护差异。
