《European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology》：Critical-sized bone defects: essential concepts for the higher orthopaedic examination
编辑推荐：
目的：为准备高级骨科考试的考生提供临界尺寸骨缺损（critical-sized bone defects, CSDs）评估与管理的实用性综述。方法：本叙述性综述（narrative review）纳入定义与分类、临床评估、急性管理、重建技术和挽救性选择。结果：
目的：为准备高级骨科考试的考生提供临界尺寸骨缺损（critical-sized bone defects, CSDs）评估与管理的实用性综述。方法：本叙述性综述（narrative review）纳入定义与分类、临床评估、急性管理、重建技术和挽救性选择。结果：临界尺寸骨缺损（CSD）因其大小和位置，在无干预时不太可能愈合，尽管尚无界定临界性的数值阈值。评估应考虑骨骼稳定性、感染、血供、软组织、宿主因素和可能功能。复苏后优先事项包括清创（debridement）、骨骼稳定（skeletal stabilisation）和软组织覆盖（soft-tissue cover）。确定性骨丢失应在清创后评估，清创可能需要多次手术。重建可为单阶段或分期。选择包括特定病例的植骨（bone grafting）或急性短缩（acute shortening）、骨搬运（bone transport）、诱导膜技术（induced-membrane technique）和血管化骨转移（vascularised bone transfer）。患者特异性植入物（patient-specific implants）显示前景，但长期证据有限。计划应涉及骨整形团队（orthoplastic team），疑有感染时需微生物学支持（microbiology input）。若重建不太可能获得有功能肢体，应考虑截肢（amputation）。结论：成功管理需要感染控制、稳定固定和可靠软组织覆盖。重建方法应反映缺损和患者情况，在可能的功能获益与治疗负担之间取得平衡。
研究背景：临界尺寸骨缺损（critical-sized bone defect, CSD）是骨科创伤与肢体重建中的高难度问题，常继发于高能量创伤、骨折相关感染、肿瘤切除或既往重建失败，具有治疗周期长、多次手术和显著病残负担。文献指出，尽管无普遍接受的统一定义，长段骨丢失超过2 cm且累及超过50%皮质周径常被视为临界缺损；美国食品药品监督管理局（FDA）认可美国材料与试验协会（ASTM）关于临界节段缺损“无治疗不会由有活力骨填充”的定义，但无临床可用尺寸阈值；OTA Open Fracture Classification虽分级骨丢失，却不量化缺损或定义临界性。因此，仅凭尺寸不能可靠预测愈合，临界缺损应理解为损害骨骼结构或功能完整性且无干预不太可能愈合者，并需结合形态、解剖位置、机械稳定性、血供、软组织损伤、感染和宿主生物学判断。现有问题包括多种分类多描述整体损伤而非骨缺损本身、急性与确定性处理阶段需区分、重建技术无普遍适用方案。研究人员开展本叙述性综述，旨在为高级骨科考试考生提供从急性管理到当代重建技术的结构化、循证和实践决策综述，强调感染控制、稳定固定、可靠软组织覆盖及个体化重建策略，具有考试复习与临床决策参考意义。研究方法概括（不超过250字）：本研究为叙述性综述，不涉及原始实验、试剂、培养或质粒构建，亦未报告样本队列来源。其主要方法为围绕CSD的定义与分类、临床评估、急性管理、重建技术和挽救选择进行主题式文献叙述综合，并以面向高级骨科考试考生的实践决策框架归纳证据；关键“方法”是结构化文献总结，而非实验技术。研究结果：分类（Classification）通过文献综合指出，可按临界/非临界、完全/不完全节段缺损及解剖位置描述，Gustilo–Anderson、Orthopaedic Trauma Society、OTA Open Fracture、AO/OTA及Ganga Hospital Open Injury Severity Score等描述整体损伤，Ferreira–Tanwar和Universal Long Bone Defect Classification更具体描述骨缺损。临床评估（Clinical assessment）强调病史应明确损伤机制与时间、既往手术、感染证据、影响愈合的合并症、伤前功能与期望，检查关注外固定针道、支架稳定性、软组织包膜、感染、神经血管、关节和肌腱，力线与长度差异多经影像计划评估。检查（Investigations）指出X线平片（XR）为首选，CT（computed tomography）可描述形态与关节受累，MRI（magnetic resonance imaging）及选择性
18F-FDG PET-CT可评估骨髓炎、隐匿感染和软组织受累，疑感染靠多次深部组织培养。管理原则（Management principles）强调目标是感染控制、机械稳定、软组织覆盖和最佳功能，初始清创、保留有活力骨与骨膜、抗菌、稳定和早期覆盖，缺损在彻底清创后评估，可单阶段或分期，并需骨整形多学科团队及微生物学支持；截肢应视为重建选择而非失败。单阶段重建（Single-stage reconstruction）适用于生物环境良好且可安全完成清创、固定、重建和覆盖者，包括急性植骨、挤出骨段再植入和急性短缩。急性植骨（Acute grafting）指出有限缺损可行内固定加自体骨，较大节段可考虑血管化腓骨，污染或覆盖不确定时倾向分期。挤出骨段再植入（Reimplantation of extruded bone）适用于结构合适、可去污、稳定固定和有活力软组织覆盖者，对含关节面片段有价值，但证据限于病例报告和小系列，感染、吸收、不愈合和再手术风险重要。急性短缩（Acute shortening）可减少缺损、改善骨接触和无张力闭合，适用于不致不可接受长度差或功能损害的小缺损，也可作为老年或低需求患者的确定性方案或分期第一阶段。分期重建（Staged reconstruction）在污染、感染、活力不确定或覆盖不足时优先，第一阶段根除感染、切除失活组织、恢复稳定、管理死腔和获得持久覆盖，进展需临床静止、伤口愈合干燥、无进展性骨溶解或植入物松动，且无单一检查确认感染根除。牵张成骨（Distraction osteogenesis）基于Ilizarov原则，通过皮质切开和逐渐牵张生成血管化再生骨并搬运骨段，愈合率近90%，但并发症常见且需依从。植骨（Bone grafting）指出自体骨仍为小缺损金标准，大缺损受体积、吸收、强度和供区并发症限制，同种或合成材料主要作为扩展剂。节段性移植重建（Segmental graft reconstruction）可恢复长度和即刻支撑，但大结构移植再血管化有限，感染、不愈合、吸收和晚期失败风险高。诱导膜技术（Induced-membrane technique）即Masquelet两阶段法，第一阶段清创、稳定、抗生素PMMA（polymethylmethacrylate）间隔和软组织重建，第二阶段4–8周移除间隔并以自体骨填充，愈合率近85%，成功依赖清创、感染控制、稳定固定、有活力骨端、覆盖和膜保留。游离血管化腓骨移植（Free vascularised fibular grafting）提供带血供活皮质骨，适用于大缺损或血供差受区，但需显微外科和受区血管，并发症包括血栓、应力骨折、不愈合和供区病残。3D打印植入物（3D printed implants）为新兴选择，常用PEEK（polyetheretherketone）或多孔钛，可个体化解剖重建并联合内固定、关节融合和植骨，但通常先有急性阶段，不是真正单阶段，限制包括成本、制造时间、监管、感染和长期数据有限。截肢（Amputation）可提供更可预测康复，指征包括感染无法根除、不可逆肌腱或神经损伤、覆盖不足、严重创伤、虚弱或不能耐受长期重建，单纯骨丢失很少为指征。非手术治疗（Non-operative management）几乎无作用，仅适用于濒死或不能手术者。未来方向（Future directions）指出生物陶瓷支架、局部抗生素/生长因子/成骨细胞递送和免疫调节有前景，但临床证据有限且成本高，Masquelet、牵张成骨和血管化骨转移仍是标准治疗。讨论与未来方向总结：新兴技术聚焦优化骨再生生物学环境，但需进一步临床验证；已建立技术仍为标准。结论（Conclusion）翻译：CSD仍是重大重建挑战。成功管理需要细致清创、稳定固定、优化软组织包膜和恢复有利于愈合的生物学环境。重建策略应根据缺损特征、宿主因素和手术专业能力个体化制定。患者特异性植入物和组织工程等新兴技术具有前景，但仍需进一步临床验证。
