《European Journal of Plastic Surgery》：Outpatient immediate breast reconstruction is safe: national trends and propensity-matched outcomes from the ACS NSQIP, 2015–2023
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背景：即刻乳房重建（immediate breast reconstruction）是乳腺癌诊疗的既定组成部分，已证实具有心理社会和经济获益。尽管门诊（outpatient）重建有所扩展，但对其跨重建方式的安全性仍存在担忧。本研究评估全国趋势，并采用倾向评分匹
背景：即刻乳房重建（immediate breast reconstruction）是乳腺癌诊疗的既定组成部分，已证实具有心理社会和经济获益。尽管门诊（outpatient）重建有所扩展，但对其跨重建方式的安全性仍存在担忧。本研究评估全国趋势，并采用倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）分析比较门诊与住院（inpatient）即刻乳房重建的短期结局。方法：查询美国外科医师学会国家手术质量改进计划（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, ACS NSQIP）数据库中2015—2023年的乳房切除和乳房重建手术。按2020年前、2020年和2020年后三个时段评估重建方式、照护场所和住院时间趋势。使用年龄、体重指数（body mass index, BMI）、糖尿病（diabetes mellitus）、播散性癌症（disseminated cancer）、慢性类固醇使用（chronic steroid use）、吸烟史（smoking history）和高血压（hypertension）对住院与门诊队列进行倾向评分匹配。比较30天术后结局（30-day postoperative outcomes）。结果：共识别118,535例乳房重建和316,895例乳房切除。门诊即刻假体植入重建（implant-based reconstruction）从2020年前的8.3%增至2020年后的36.3%，自体组织重建（autologous reconstruction）从1.67%增至8.35%。同期平均术后住院时间减少0.47天（27.3%）。尽管向门诊照护转变，并发症率未增加。在倾向评分匹配分析中，门诊重建与住院重建相比，在所有时段均与较低的30天再手术（reoperation）、血肿/血清肿（hematoma/seroma）和输血（blood transfusion）率相关（P < 0.001）。手术部位感染（surgical site infection, SSI）、假体取出（implant removal）、伤口裂开（wound dehiscence）和严重内科并发症（serious medical complications）率范围为0至6%，且在两种照护场所间相当。结论：门诊即刻乳房重建显著扩展，并显示与住院照护相当的短期结局。在适当选择的患者中，门诊乳房重建是安全有效的方法，未伴有术后并发症增加。证据等级：III级，治疗性研究。
研究背景：即刻乳房重建是综合性乳腺癌诊疗的重要组成部分，具有已确立的心理社会、美学和经济获益。重建选择包括假体植入技术，如直接植入（direct-to-implant, DTI）和组织扩张器（tissue expander, TE）重建，以及自体组织重建。历史上，此类手术多在住院环境中实施，以便术后疼痛控制和监测血肿、皮瓣受损等并发症。近十年来，手术技术、麻醉和围手术期照护路径的进步使门诊重建逐渐增加；胸肌前假体放置、脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix, ADM）应用、加速康复路径（enhanced recovery protocols）和阿片节约型区域麻醉降低了手术相关并发症并促进早期出院。同时，强调价值医疗和资源优化的医疗系统压力进一步推动了对日间重建路径的兴趣。COVID-19大流行加速了门诊手术的采用，但这一转变是暂时适应还是重建实践的持久转变仍不明确；更重要的是，门诊即刻乳房重建跨重建方式的长期安全性尚未使用当代国家数据全面评估。证明住院与门诊环境结局相当对于指导患者选择和更新照护标准至关重要。本研究分析9年全国NSQIP数据，描述乳房切除和即刻乳房重建趋势，并采用倾向评分匹配分析比较住院与门诊重建结局，特别是评估门诊即刻乳房重建的扩展是否与术后并发症增加相关，或是否达到与住院照护相当的短期结局。
关键技术方法：研究人员开展回顾性队列研究，数据来源于ACS NSQIP数据库2015年1月1日至2023年12月31日。使用当前程序术语（Current Procedural Terminology, CPT）代码识别假体植入重建和自体组织重建，并将混合双侧重建归为自体组织重建；使用CPT代码识别乳房切除，即刻重建定义为乳房切除同期实施重建。按2020年前（2015—2019）、2020年和2020年后（2021—2023）分组。采用倾向评分匹配调整年龄、BMI、糖尿病、播散性癌症、慢性类固醇使用、吸烟史、高血压、手术年份、术式、ADM使用、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状态分级和侧别等，比较30天结局；统计分析使用Stata 17.0。
研究结果：
National trends in breast reconstruction（乳房重建全国趋势）：通过2015—2023年NSQIP趋势分析，共识别118,535例乳房重建和316,895例乳房切除，其中68,464例为即刻重建。乳房重建后平均术后住院时间从2020年前的1.72天降至2020年的1.28天，2020年后维持在1.25天。门诊即刻重建在所有重建方式中均增加：假体植入重建从2020年前的8.3%增至2020年的28.3%和2020年后的36.3%；自体重建从1.67%增至8.35%，部分由背阔肌皮瓣重建使用增加驱动。单纯乳房切除患者中，门诊乳房切除比例从2020年前的51.8%增至2020年的62.0%和2020年后的64.7%。患者人口学和合并症特征在各时段保持稳定。
Overall complication rate of immediate breast reconstruction（即刻乳房重建总体并发症率）：通过68,464例即刻乳房重建的总体并发症分析，最常见并发症为再手术（5,097例，7.4%）和SSI（3,694例，5.4%）；1,384例（2.0%）发生血清肿/血肿，1,402例（2.0%）需要输血；包括深静脉血栓、肺栓塞和肺炎在内的严重内科并发症低于0.3%。
Propensity-matched outcomes（倾向评分匹配结局）：通过倾向评分匹配，住院与门诊队列在年龄、BMI、糖尿病、播散性癌症、慢性类固醇使用、吸烟史、高血压、手术年份、术式、ADM使用、ASA分级和侧别方面均衡。
Thirty-day reoperation（30天再手术）：通过匹配队列比较，门诊重建在各时段均显示较住院重建更低的30天再手术率：2020年前为4.9%对6.7%（P < 0.001，N = 7,802），2020年为4.8%对6.8%（P < 0.001，N = 2,473），2020年后为5.0%对7.4%（P < 0.001，N = 9,026）；汇总各时段匹配队列，门诊重建未伴随再手术率增加（4.9%对7.3%，N = 11,619）。
Hematoma and seroma（血肿和血清肿）：通过匹配队列比较，血肿和血清肿在各时段均更常见于住院手术：2020年前为1.7%对1.1%（P < 0.001，N = 7,802），2020年为2.0%对1.0%（P < 0.001，N = 2,473），2020年后为2.1%对1.2%（P < 0.001，N = 9,026）；汇总匹配队列中，门诊重建未伴随血肿或血清肿率增加（1.1%对2.1%，N = 11,619）。
Surgical site infection, blood transfusion, wound dehiscence, and implant removal（手术部位感染、输血、伤口裂开和假体取出）：通过匹配队列比较，30天SSI在住院与门诊即刻重建之间无统计学差异（5.6%对5.2%，P = 0.16，N = 11,619）；门诊手术与严重出血发生率较低相关（0.2%对1.2%，P < 0.001，N = 11,619）；伤口裂开和假体取出在两组匹配队列中均发生于1%或以下，且无统计学差异。
Serious medical complications（严重内科并发症）：通过匹配队列比较，包括深静脉血栓、肺栓塞和肺炎在内的严重内科并发症在匹配队列中低于0.2%，按照护场所比较无临床意义差异。
讨论部分总结：该全国性分析表明，门诊即刻乳房重建显著扩展，并与住院重建相比具有安全、等效的短期结局。经过严格倾向评分匹配调整重建方式、ASA分级、侧别和ADM使用等关键混杂因素后，分析确认门诊环境未伴随手术并发症增加。匹配后门诊队列再手术率（4.9%对7.3%）和血肿/血清肿率（1.1%对2.1%）虽统计学较低，但绝对差异仅约1%至2%，临床上较小；作者认为这可能反映住院环境固有的监测偏倚，即住院患者接受持续临床监测，使轻微、自限性并发症更易被发现和记录，而非门诊照护具有深刻生物学优势。尽管既往非匹配数据曾注意到日间病例浅表SSI小幅增加，但严格匹配分析确认这并未转化为更高的再手术或重建失败率。与当前反对延长抗生素预防的指南一致，这些发现提示优化患者教育、早期术后监测和及时门诊干预是降低感染风险的最有效策略。假体植入重建占门诊增长的大部分，并显示最一致的结局优势；自体重建统计学差异较少，可能反映选择性门诊使用和匹配队列较小，2020年后门诊自体重建未见任何并发症类别增加，与支持日间背阔肌重建的新兴证据一致；门诊自体重建增加可能反映早期采用者行为，随着围手术期路径成熟，更广泛采用可期。局限包括NSQIP缺乏具体机构加速康复外科方案和社会经济因素，倾向评分匹配不能校正NSQIP未捕获变量，选择偏倚不可避免；高容量中心已建立门诊路径可能限制外推性；但队列在所有可得高影响手术和合并症预测因素上均衡，有助于减少选择偏倚；NSQIP不含患者报告结局，但既往研究显示门诊乳房重建后患者满意度相当或改善。作者认为，即刻乳房重建后住院应保留给围手术期风险升高的患者，而非常规实践；显著心肺疾病、控制不佳糖尿病、高衰弱负担、复杂双侧自体重建或社会支持有限者可能仍适合住院照护；照护场所决策应个体化，平衡患者安全与日间康复获益。门诊重建代表重建照护的持久演变，符合安全、效率和以患者为中心康复的现代目标。
研究结论翻译：门诊即刻乳房重建在全国层面显著扩展，并在适当选择的患者中显示与住院重建相当的短期安全性。这些发现支持门诊重建作为安全有效的照护提供模式，并提示对许多患者而言，即刻重建后常规住院已不再必要。
