纯合RAG1 p.Asn803Ser变异相关早发自身免疫性血细胞减少与进行性免疫缺陷：一例儿童病例报告

《Journal of Clinical Immunology》：Early-Onset Autoimmune Cytopenias and Progressive Immunodeficiency in a Child with a Homozygous RAG1 p.Asn803Ser Variant: A Case Report

　　

说明：所提供稿件未包含独立摘要部分，因此无摘要内容可供翻译；以下不进行推测性补写。

研究背景方面，免疫出生错误（inborn errors of immunity, IEI）通常分为原发性免疫缺陷病和免疫失调性疾病，后者可表现为自身免疫、自身炎症和/或淋巴增殖，并可伴反复感染。自身免疫与感染等看似相反的免疫特征并存，给诊断和管理带来显著挑战。测序技术进步使免疫失调的单基因病因得以识别，有助于理解基因型-表型关系并支持更靶向的治疗。重组激活基因（recombination-activating genes, RAG1和RAG2）在启动功能性淋巴细胞受体形成所需过程中具有重要作用。目前存在的问题是，携带RAG1意义未明变异（variant of uncertain significance, VUS）的儿童可呈现早发自身免疫性血细胞减少和进行性免疫缺陷，但将表型归因于不确定遗传发现存在局限。因此，研究人员报告该病例，记录临床过程及不确定遗传解释的局限性。研究结论为：该患儿携带纯合RAG1 p.Asn803Ser VUS，其致病性和因果贡献仍未确认；重要意义在于强调对早发、难治性自身免疫性血细胞减少并反复感染儿童应考虑IEI，并重视早期免疫学与遗传学评估及专科转诊。

关键技术方法概括（不超过250字）：本研究为单例病例报告，样本来源为1例父母为第一代表亲的18月龄男性患儿。研究人员记录临床时间线，开展血常规、溶血指标、直接抗球蛋白试验（direct antiglobulin test, DAT；IgG和C3d）、免疫球蛋白水平、淋巴细胞亚群流式细胞术、痰培养等评估；并进行基因检测，识别RAG1 exon 2纯合错义变异（GRCh38 chr11:g.36575712 A > G；c.2408 A > G；p.Asn803Ser；ENST00000299440.6），采用ACMG/AMP框架进行文档化评估。未进行父母基因检测、变异特异性功能验证及正交方法确认。

研究结果方面，保留原文小标题“病例报告”。通过临床病程记录和实验室检查，研究人员发现患儿18月龄时出现严重贫血（血红蛋白2.5 g/dL），实验室检查证实活动性溶血，DAT IgG和C3d阳性支持自身免疫性溶血性贫血（autoimmune haemolytic anaemia, AIHA）诊断；初始对糖皮质激素治疗有反应，但减量并停药后因血性腹泻和严重免疫介导性血小板减少（血小板计数2×10³/μL）再入院。尽管序贯使用泼尼松龙、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil, MMF）和环孢素等免疫抑制治疗，病情仍进展为全血细胞减少、脱发和脾大；随后出现反复呼吸道感染、体重增长不良及反复中性粒细胞减少性脓毒症，需要反复住院和长期静脉抗生素治疗。2岁8月时评估免疫球蛋白和淋巴细胞亚群，显示IgG、IgA降低，IgM正常，B细胞淋巴细胞减少；但这些检测在静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）和利妥昔单抗之前、在糖皮质激素、硫唑嘌呤和MMF之后，故不代表未治疗基线免疫表型。2岁10月开始每3周IVIG；2岁11月痰培养结核分枝杆菌阳性并开始抗结核治疗；同月因难治性自身免疫性血细胞减少接受利妥昔单抗，尽管此前已记录B细胞淋巴细胞减少，获得部分临床改善并继续IVIG。3岁时基因检测发现RAG1 exon 2纯合错义变异；因家庭无法负担费用未做父母基因检测，无法评估家系分离。基于ACMG/AMP框架的文档化评估支持维持实验室VUS分类：人群罕见性（PM2_Supporting）和计算预测（PP3）提供支持证据；隐性病例证据（PM3）仍取决于对既往已发表复合杂合病例中共同变异相位和致病性的验证；无变异特异性功能证据或家系分离数据，且报告的纯合判定未通过正交方法确认。3岁1月开始讨论造血干细胞移植（haematopoietic stem cell transplantation, HSCT）；患儿3岁2月死于严重脓毒症和多器官功能障碍。通过上述病例描述和基因评估，研究人员未能确立该VUS的致病性及因果关系。

讨论部分总结：RAG1和RAG2通过V(D)J重排参与淋巴细胞发育；严重功能丧失变异通常导致经典严重联合免疫缺陷（severe combined immunodeficiency, SCID），错义变异可导致包括渗漏型SCID（leaky SCID）、Omenn综合征及伴显著免疫失调的联合免疫缺陷（combined immunodeficiency, CID）在内的表型谱。越来越多证据提示此类变异可先以自身免疫表现起病，随后出现明显免疫缺陷，本例病程亦见类似顺序。本例自身免疫与反复感染共存符合既往报道的RAG缺陷表型；Cifaldi et al.的回顾性分析显示RAG突变患者临床和免疫学异质性明显，自身免疫报告率为63.6%；近期报告亦描述RAG1突变患者以AIHA为早期表现，支持免疫失调可先于经典免疫缺陷。p.Asn803Ser曾与p.Arg699Trp在1例复合杂合CID患者中报告；本报告潜在新颖性在于该既往描述变异的纯合发生，而非发现新变异；既往患者表型不能确立p.Asn803Ser单独效应。ACMG/AMP文档化评估支持维持VUS分类，该变异对患儿疾病的因果贡献仍未确认。结核和反复感染提示宿主防御受损，但不能独立确立RAG1相关T细胞缺陷，尤其在免疫抑制治疗后。管理自身免疫性血细胞减少并疑似免疫缺陷具有挑战性：糖皮质激素、硫唑嘌呤、MMF和环孢素可控制自身免疫表现，但也会使后续感染和免疫异常的解释复杂化；利妥昔单抗用于本患儿难治性血细胞减少，尽管存在既存B细胞淋巴细胞减少，仅获部分临床改善。HSCT是确认RAG缺陷的既定根治性治疗；本例考虑HSCT由严重临床病程和疑似基础免疫病促成，VUS本身未确立分子诊断；中低收入环境中HSCT可及性有限可影响及时转诊和评估。难治性自身免疫性血细胞减少并反复感染儿童常见诊断延迟，导致长期暴露于免疫抑制治疗和发病率增加；下一代测序（next-generation sequencing, NGS）进步显著改善免疫失调单基因病因识别，有助于早期诊断和靶向管理；早期识别至关重要，及时转诊HSCT可能显著改善生存结局。本病例强化了对早发、难治性自身免疫性血细胞减少并反复感染儿童考虑IEI的重要性；基因发现应结合临床和免疫学证据解释，并在适当时进行专科评估以确定根治性治疗。局限性包括：RAG1 p.Asn803Ser仍为VUS，无额外证据无法确认因果贡献；无变异特异性功能验证；纯合判定未正交确认；父母检测因费用未做，无法评估家系分离；免疫球蛋白和淋巴细胞亚群虽在IVIG和利妥昔单抗前检测，但在糖皮质激素、硫唑嘌呤和MMF后，不代表未治疗基线；可得的治疗后信息不能提供完整连续免疫评估，限制区分基础免疫缺陷与治疗效应；单例不能确立明确基因型-表型关系或将观察到的表现特异归因于该变异。

研究结论（翻译）：本病例记录了1例携带意义未明纯合RAG1 p.Asn803Ser变异儿童中的难治性自身免疫性血细胞减少和进行性免疫缺陷。该病例强调早期免疫学和遗传学评估及专科转诊的价值，同时强调该变异的致病性和因果贡献仍未确认。