《Journal of Neuro-Oncology》：Urgent versus scheduled resection in high-grade glioma: patient selection and healthcare utilization in a single-center cohort
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目的：高级别胶质瘤（high-grade glioma, HGG）患者的手术路径包括在初次住院期间接受手术（急诊路径），或通过择期/门诊路径安排手术。目前关于哪些患者需要加速手术而非择期手术的文献尚缺乏。本单中心回顾性研究按手术路径描述了并发症、
摘要专业翻译
目的：高级别胶质瘤（high-grade glioma, HGG）患者的手术路径包括在初次住院期间接受手术（急诊路径），或通过择期/门诊路径安排手术。目前关于哪些患者需要加速手术而非择期手术的文献尚缺乏。本单中心回顾性研究按手术路径描述了并发症、医疗资源利用及生存情况。
方法：接受初次切除手术的WHO 3–4级胶质瘤成年患者（2021–2026年）被分为急诊组（入院时未安排手术日期）和择期组（出院后再次入院接受计划手术，或完全通过门诊管理）。主要结局指标为30天并发症及入院后30天内在家存活天数（days alive at home within 30 days, DAH-30）。次要结局指标为无进展生存期（progression-free survival, PFS）和总生存期（overall survival, OS）。生存分析采用倾向评分重叠加权（propensity-score overlap weighting）和Cox回归。
结果：166例患者中，122例接受急诊切除，44例接受择期切除；44例中40例（91%）按计划进行。急诊患者更多出现中线移位（midline shift）（62% vs. 32%），较少出现癫痫发作（15% vs. 39%），卡氏评分（Karnofsky Performance Status, KPS）更低（70 vs. 80）；所有比较p ≤ 0.002。急诊患者初次住院时间更长（中位数8天 vs. 3天，p < 0.001），在家天数更少（中位数15天 vs. 27天；校正差异?8.9天，95% CI ?12.9至?4.8）。并发症发生率（36% vs. 30%；校正OR 1.15，95% CI 0.52–2.62）和总生存期（中位数15.4个月 vs. 19.0个月，p = 0.758）均无显著差异。
结论：择期切除筛选出了一个独特的患者群体，该群体在初次评估时可通过保留的功能状态和无中线移位来识别。这些患者在家天数更多，住院时间更短；未观察到不良信号。这些数据提示，相当比例的新诊断疑似高级别胶质瘤患者可以通过加速的门诊路径得到有效管理。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
高级别胶质瘤（high-grade glioma, HGG，WHO 3–4级）是成人最常见的原发性恶性脑肿瘤，尽管采用多模式治疗，预后仍然不佳。当前标准治疗方案为最大安全手术切除后辅以同步及辅助放化疗，符合条件的患者还可接受肿瘤电场治疗（tumor-treating fields）。然而，在临床实践中，患者接受手术主要遵循两条路径：一是在初次住院期间接受急诊切除，二是出院后择期入院接受计划手术。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南虽推荐"可行时"进行切除，但并未就手术时机、路径或验证性筛选标准给出明确建议。手术路径的可调性使其成为机构层面的可干预因素，既往研究已表明择期手术可显著降低住院费用和住院时长，但尚未充分阐明各路径所筛选出的患者群体特征。因此，本研究旨在描述单中心新诊断HGG患者中急诊与择期手术路径的临床特征、围手术期结局、医疗资源利用及生存差异，以明确各路径的患者选择特征及其是否带来并发症或生存方面的可检测代价。
二、研究设计与主要结论
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2021年1月1日至2026年7月1日期间在Allegheny General Hospital（Allegheny Health Network）接受初次切除手术的新诊断WHO 3–4级胶质瘤成年患者，共166例。患者被分为急诊组（122例，73%）和择期组（44例，27%）。研究主要发现包括：急诊患者更多出现中线移位（62% vs. 32%）、较少以癫痫为首发症状（15% vs. 39%）、术前KPS更低（70 vs. 80）；急诊组初次住院时间更长（中位数8天 vs. 3天），DAH-30更少（中位数15天 vs. 27天，校正差异?8.9天）；两组并发症发生率（36% vs. 30%）和总生存期（15.4个月 vs. 19.0个月）无显著差异。研究的重要意义在于证实了择期手术路径筛选出的患者群体可在初次评估时通过保留的功能状态和无中线移位等临床特征加以识别，且91%的择期患者按计划完成手术，未观察到不良信号，提示相当比例的新诊断疑似HGG患者可通过加速门诊路径得到有效管理。
三、关键研究方法
本研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于Allegheny General Hospital电子病历系统，经机构审查委员会批准（2026-060）并豁免知情同意。主要技术方法包括：基于治疗团队管理计划的手术路径分类（急诊vs. 择期）；从电子病历中人工提取基线变量（包括年龄、性别、5项改良衰弱指数（mFI-5）、美国麻醉医师学会（ASA）分级、术前KPS、临床表现、MRI影像特征、病理分子标志物等）；采用倾向评分重叠加权（propensity-score overlap weighting）和Cox回归进行生存分析；DAH-30采用中位数回归及bootstrap置信区间分析；住院时长采用负二项回归；并发症采用Firth惩罚逻辑回归；预设敏感性分析包括符合方案分析、仅WHO 4级分析和以诊断时间为锚点的模型。
四、研究结果
队列与基线特征：急诊组术前KPS更低（70 vs. 80，p < 0.001），ASA IV级比例更高（17% vs. 4.5%，p = 0.042）。急诊组术前活检比例更低（7.4% vs. 39%，p < 0.001）。急诊组更常出现意识改变（52% vs. 30%）、步态障碍（38% vs. 9.1%）、视觉改变（25% vs. 6.8%）和头痛（47% vs. 23%），而癫痫发作在急诊组更少（15% vs. 39%）。无症状或偶然发现肿瘤在急诊组更少见（0.8% vs. 14%）。急诊组糖皮质激素使用更普遍（94% vs. 48%），且剂量更高。
肿瘤特征：急诊组肿瘤更大（48 mm vs. 36 mm，p < 0.001），中线移位更常见（62% vs. 32%，p < 0.001）。功能区受累、肿瘤位置、WHO 4级组织学、IDH突变状态和MGMT启动子甲基化在两组间无差异。
手术管理与围手术期并发症：全切率无差异（39% vs. 41%，p = 0.859）。急诊组清醒开颅手术（awake craniotomy）使用率更低（6.6% vs. 18%，p = 0.036）。30天内任何并发症发生率无显著差异（36% vs. 30%，校正OR 1.15，95% CI 0.52–2.62）。永久性神经功能缺损（持续至3个月）发生率两组相似（12% vs. 14%）。各项具体并发症事件（手术部位感染、颅内出血、脑脊液漏、术后新发癫痫、静脉血栓栓塞）均无组间差异。非计划再手术（9.8% vs. 2.3%）、30天再入院（14% vs. 9.1%）和30天死亡率（3.3% vs. 0%）均未达统计学显著。
医疗资源利用与在家天数：急诊组初次住院时间更长（中位数8天 vs. 3天，p < 0.001），主要由术前住院天数驱动（中位数4天 vs. 0天）。负二项回归显示急诊组住院时长约为择期组的2.3倍（率比2.30，95% CI 1.85–2.86）。急诊组DAH-30更低（中位数15天 vs. 27天，p < 0.001），校正差异?8.9天（95% CI ?12.9至?4.8）。非居家出院在急诊组更常见（53% vs. 27%，校正OR 2.25）。尽管急诊组诊断至手术间隔更短（5天 vs. 25天），但手术至放疗（36天 vs. 39天）和手术至化疗（36.5天 vs. 39.5天）间隔无差异。
生存分析：中位随访26.2个月，共94例死亡。急诊组中位总生存期15.4个月（95% CI 14.7–18.5），择期组19.0个月（15.4–31.1），log-rank p = 0.758，粗HR 1.08（95% CI 0.68–1.72）。中位无进展生存期6.6个月 vs. 7.0个月（p = 0.566）。经年龄、KPS、切除程度和MGMT甲基化校正后，总生存期校正HR为0.64（95% CI 0.38–1.10，p = 0.105）。以诊断时间为锚点并采用左截断后HR为0.67。24个月限制平均生存时间差异为0.34个月（95% CI ?2.48至+3.17）。在152例IDH野生型4级胶质母细胞瘤患者中，结果与总体分析一致。
择期交叉亚组：44例择期患者中4例（9.1%）在计划手术日期前需要提前手术。这4例患者术前KPS均为70（急诊组中位数），其中3例存在中线移位、失语和肿瘤直径超过50 mm，无一例以癫痫为首发表现，3例在就诊时接受16 mg/天地塞米松等效剂量并带药出院等待手术。
五、讨论与结论总结
讨论部分：急诊与择期路径在患者特征和医疗资源利用方面存在显著差异，但围手术期并发症、切除程度、辅助治疗时机和生存均无显著差异。粗生存差异部分反映肿瘤构成不同（IDH突变肿瘤在急诊组占4.9%、择期组占11%），校正后HR从1.08降至0.64，提示存在适应证混杂（confounding by indication）而非独立路径效应。DAH-30作为共同主要终点，同时捕捉固定窗口内生存和机构外时间，择期组校正后多出8.9天在家时间，超过该指标提出的3天最小临床重要差异。并发症率在未校正、Firth校正和重叠加权分析中均无差异。择期组更常接受清醒开颅手术，而5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）使用和切除程度无差异，反映清醒开颅需要术前神经心理学筛查和专门麻醉计划，而5-ALA仅需术前2–4小时口服给药。两组辅助治疗时机均落在ASTRO推荐的3–6周窗口内。癫痫在择期组更常见（39% vs. 15%），与既往文献中癫痫作为胶质母细胞瘤独立有利预后标志的报道一致，但本研究中纳入癫痫作为协变量未实质性改变路径效应。急诊组94%使用糖皮质激素且84%剂量≥16 mg/天，与更大占位效应一致。择期路径患者功能状态保留、肿瘤较小、无中线移位、更常以癫痫起病，这些特征在初次评估时即可识别。研究指出15.6%的急诊组患者KPS ≥ 80且肿瘤<5 cm且无中线移位，这些患者可能更适合加速门诊手术，需要多学科门诊（包括护士导航员、神经肿瘤科、放疗科和神经外科）支持。
局限性：适应证混杂是该设计固有的局限；分子特征仅限常规可用标志物（未评估TERT启动子状态和CDKN2A/B改变）；7例患者诊断至手术间隔包含观察期；交叉亚组（n=4）仅可描述性报告；单中心设置限制外推性但保证了统一的手术技术和数据采集。
结论：本中心择期切除筛选出一个在初次评估时可识别的独特表型，该群体在家天数更多、住院时间更短；并发症、切除程度、辅助治疗时机和生存均无显著差异。这些数据所引发的可操作问题是：目前通过急诊路径管理的患者中，哪些与这一特征足够接近而可以安排择期手术——这一问题需要前瞻性、多机构研究加以回答。
