《Translational Oncology》：Cardiovascular disease-specific mortality after partial versus radical nephrectomy for stage II renal cancer: A SEER-based propensity-matched analysis
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背景：肾细胞癌（RCC）是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，随着诊疗手段的进步，长期生存者数量增加，慢性健康问题对预后的影响日益受到关注。对于局限性肾癌，手术切除是主要的治愈性治疗方式。部分肾切除术（PN）相较于根治性肾切除术（RN）能更好地保存功能性肾实质，通常可
背景：肾细胞癌（RCC）是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，随着诊疗手段的进步，长期生存者数量增加，慢性健康问题对预后的影响日益受到关注。对于局限性肾癌，手术切除是主要的治愈性治疗方式。部分肾切除术（PN）相较于根治性肾切除术（RN）能更好地保存功能性肾实质，通常可获得更优的术后肾功能。由于估算肾小球滤过率（eGFR）降低和慢性肾脏病（CKD）与心血管事件及死亡率密切相关，因此PN可能带来远期心血管获益。然而，在II期（T2N0M0）肾癌患者中，这种肾功能优势是否能转化为心血管生存获益尚不明确。
方法：研究人员利用监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库，回顾性收集了2004年至2022年间诊断为T2N0M0肾癌并接受手术治疗的患者数据。最终队列包括14,602例患者：1,294例接受PN，13,308例接受RN。采用多重插补处理缺失数据，并通过逻辑回归模型估计倾向评分（PS）。在每套插补数据集内，使用最近邻匹配法进行1:1匹配，卡钳值为倾向评分对数标准差的0.2倍，并对家庭收入类别进行精确匹配。匹配后评估协变量均衡性，以标准化均值差（SMD）绝对值小于0.10为可接受。主要结局为心血管疾病特异性死亡率（CVD-SM），采用累积发病率函数（CIF）和Fine-Gray竞争风险模型计算亚分布风险比（sHR），并以病因特异性Cox模型作为支持性分析。癌症特异性死亡率（CSM）同样采用上述方法进行分析。
结果：中位随访时间为85个月。匹配队列中，PN组和RN组的5年CVD-SM累积发病率分别为2.68%（95%CI：1.83%-3.93%）和3.07%（95%CI：1.84%-5.10%），10年CVD-SM分别为7.18%（95%CI：5.53%-9.30%）和6.63%（95%CI：4.39%-9.94%）。Fine-Gray模型显示，手术方式与CVD-SM无统计学显著关联（sHR：1.10；95%CI：0.69-1.74；P=0.690）。PN与较低的CSM相关，Fine-Gray模型sHR为0.58（95%CI：0.42-0.80；P<0.001）。
结论：在II期肾癌患者中，经倾向评分匹配和竞争风险分析后，未发现手术方式与CVD-SM之间存在统计学显著关联。PN的心血管生存优势仍不确定，不应被视为肾单位保存的既定后果。PN与较低的CSM相关，但残余混杂因素妨碍了对该关联的因果推断。
论文解读：II期肾癌手术方式与心血管疾病特异性死亡率的关联——基于SEER数据库的倾向评分匹配分析
一、研究背景与目的
肾细胞癌（RCC）是常见的泌尿系统恶性肿瘤，其发病率存在显著的地域差异，且在男性和老年人群中负担较重。尽管肿瘤控制仍是治疗的首要目标，但随着长期生存者群体的不断扩大，癌症治疗后可能影响预后的慢性健康状况日益受到关注。对于局限性肾癌，手术切除是治愈性治疗的基石。部分肾切除术（PN）能保存更多功能性肾实质，通常较根治性肾切除术（RN）获得更好的术后肾功能。这一区别具有临床意义，因为估算肾小球滤过率（eGFR）降低和慢性肾脏病（CKD）与心血管事件和死亡率密切相关。肾脏与心血管系统通过血流动力学改变、神经激素激活、炎症、氧化应激和内皮功能障碍等机制紧密相连，这为考虑肾功能丧失的远期心血管后果提供了生物学依据。因此，当代指南强调在选择手术治疗时需平衡肿瘤控制、技术可行性和肾功能保护。
观察性证据表明，在T1期肾肿瘤患者中，保留肾单位手术较RN的心血管事件风险更低，提示肾功能保护可能具有超越肾脏终点的心血管意义。然而，这种关系是否适用于II期（T2N0M0）疾病尚不清楚。与T1期肿瘤相比，T2期肿瘤体积更大，PN的使用更具选择性，涉及更大的技术和肿瘤学考量。现有的针对T2期疾病的比较研究主要关注围手术期、肿瘤学和肾功能结局；一些报告表明PN可在特定患者中保护肾功能，但关于远期心血管死亡率的证据仍然有限。因此，PN相关的肾功能优势能否转化为II期肾癌患者的长期心血管生存获益仍不确定。
为填补这一空白，本研究利用监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库，评估PN与RN对II期肾癌患者心血管疾病特异性死亡率（CVD-SM）的影响。主要目标是确定在考虑竞争性死亡原因及测量到的患者和肿瘤特征差异后，手术方式是否与远期CVD-SM相关。
二、关键技术方法
研究人员从SEER数据库（17个登记处，2024年11月提交数据，2025年4月发布）中回顾性收集2004年至2022年间诊断为T2N0M0肾癌并接受PN（手术编码30）或RN（手术编码40或50）的患者数据。最终队列包含14,602例患者（PN组1,294例，RN组13,308例）。主要统计方法包括：使用链式方程多重插补处理肿瘤分级（14.7%缺失）和T2亚分类（0.08%缺失）的缺失值；在每个插补数据集中，通过逻辑回归模型估计倾向评分（PS），纳入年龄组、性别、种族、诊断年份（连续）、侧别、T2亚分类、组织学类型、肿瘤分级、婚姻状况、家庭收入和城乡属性，随后进行1:1最近邻匹配（卡钳值为倾向评分对数标准差的0.2倍），并对家庭收入进行精确匹配；采用Fine-Gray竞争风险模型（以非CVD死亡为竞争事件）作为主要分析方法计算亚分布风险比（sHR），并以病因特异性Cox模型作为支持性分析，手术方式为唯一回归协变量，诊断时期作为分层因子；使用Rubin法则合并10个插补数据集的回归系数，并采用Aalen-Johansen估计量计算累积发病率函数（CIF）。
三、研究结果
1. 队列特征、死因分布与倾向评分匹配
全队列共14,602例患者，中位随访85个月（四分位距：32-136个月）。随访期间发生4,972例死亡，其中肾癌死亡1,946例（39.14%），心血管疾病（CVD）死亡899例（18.08%），肾病综合征和肾炎相关死亡154例（3.10%）。CVD死亡中心脏病占655例，脑血管疾病142例，高血压（不含心脏病）74例，主动脉瘤及夹层12例，动脉粥样硬化5例，其他动脉、小动脉、毛细血管疾病11例。经过10次插补数据集分别进行倾向评分匹配后，每组获得约1,290-1,292个匹配对。所有建模基线协变量在匹配后的绝对标准化均值差（SMD）均小于0.10，最大值为0.086，表明均衡性良好。倾向评分对数尺度分布显示两组间有充分重叠。
2. 心血管疾病特异性死亡率（CVD-SM）
匹配队列中，PN组的5年CVD-SM累积发病率为2.68%（95%CI：1.83%-3.93%），RN组为3.07%（95%CI：1.84%-5.10%）；10年CVD-SM分别为7.18%（95%CI：5.53%-9.30%）和6.63%（95%CI：4.39%-9.94%）。主要Fine-Gray模型未检测到手术方式与CVD-SM之间的统计学显著关联（sHR：1.10；95%CI：0.69-1.74；P=0.690），支持性病因特异性Cox模型结果一致（HR：1.04；95%CI：0.66-1.64；P=0.867）。
3. 癌症特异性死亡率（CSM）
PN组的5年CSM累积发病率为5.10%（95%CI：3.90%-6.65%），RN组为8.98%（95%CI：6.90%-11.65%）；10年CSM分别为8.76%（95%CI：7.03%-10.88%）和15.39%（95%CI：11.76%-20.00%）。PN与较低的CSM风险相关，Fine-Gray模型sHR为0.58（95%CI：0.42-0.80；P<0.001），病因特异性Cox模型HR为0.57（95%CI：0.42-0.78；P<0.001）。
4. 比例风险诊断与敏感性分析
CVD-SM和CSM的比例风险假设检验均未发现统计学显著的非比例性证据（所有P>0.05）。完整病例敏感性分析中，CVD-SM结果仍无统计学显著性（sHR：1.09；95%CI：0.75-1.57；P=0.657），CSM结果保持一致（sHR：0.65；95%CI：0.49-0.87；P=0.004）。年龄分层分析显示，手术方式与CVD-SM的关联在不同年龄组间无显著差异（交互作用P>0.05）。
四、讨论与结论
讨论总结： 本研究发现，在II期肾癌患者中，心血管疾病是仅次于肾癌的第二大常见预设死因（占所有死亡的18.1%），强调了在长期生存管理中纳入心血管风险评估和预防的重要性。匹配队列中未检测到手术方式与CVD-SM之间的统计学显著关联，且估计值精度不足（sHR：1.10；95%CI：0.69-1.74），该置信区间同时兼容临床意义的CVD-SM降低和升高。因此，研究结果既不能确立PN与RN的等效性，也不能证明肾单位保存缺乏心血管获益。由于SEER数据库无法提供术前心血管疾病、心肺代谢危险因素和基线肾功能等关键信息，残余混杂因素的影响不容忽视。PN与较低的CSM相关，但鉴于PN在T2期肿瘤中的选择性使用以及SEER数据库中缺乏肿瘤中心性、肾门受累、肾脏测量评分等重要选择因素，残余混杂和指征混杂可能是至少部分观察到的CSM关联的合理解释。近期研究表明，肾癌术后发生的CKD与内科疾病引起的CKD预后不同，这为本研究结果提供了背景，但不能直接解释CVD-SM发现。
研究结论翻译： 在II期肾癌患者中，经倾向评分匹配和竞争风险分析后，未检测到手术方式与CVD-SM之间的统计学显著关联。估计值的精度不足以及SEER数据库中缺乏关键心血管和肾脏危险因素意味着，这些发现既不能确立PN与RN的等效性，也不能排除具有临床意义的心血管获益或损害。相反，PN的心血管生存优势仍不确定，不应被视为肾单位保存的既定后果。心血管死亡率的沉重负担支持在长期生存管理中持续关注心血管风险评估和预防。PN与较低的CSM相关，但残余的手术选择混杂因素妨碍了对该关联的因果推断。
