《American Journal of Hematology》：Outcomes of Patients With AL Amyloidosis and End-Stage Renal Disease After Initiation of Therapy
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在AL型淀粉样变性（AL amyloidosis）中，晚期肾脏疾病可影响治疗选择并导致显著发病。需要透析的终末期肾病（ESRD）患者是当前需求未得到满足的群体。在这项协作研究中，研究人员从三个欧洲中心识别出362例在疾病进程中启动透析的患者。透析启动后的中位生
在AL型淀粉样变性（AL amyloidosis）中，晚期肾脏疾病可影响治疗选择并导致显著发病。需要透析的终末期肾病（ESRD）患者是当前需求未得到满足的群体。在这项协作研究中，研究人员从三个欧洲中心识别出362例在疾病进程中启动透析的患者。透析启动后的中位生存期为40个月。心脏受累、诊断时较高的骨髓浆细胞（BMPC）浸润以及λ轻链类型与较差生存相关。在透析启动时，心脏生物标志物对透析后结局具有预后价值，但其表现不同于非透析患者。透析启动时较高的游离轻链（FLC）水平同样具有独立于心脏生物标志物及其他不良因素的预后价值。开始透析后，151例患者接受了进一步治疗；达到完全缓解（CR）/非常好的部分缓解（VGPR）的患者透析后中位生存期显著改善，为63.8个月，而达到部分缓解（PR）或更差的患者为42个月。总之，需要透析的AL型淀粉样变性患者仍然代表预后不良的群体，但如果他们获得深度血液学缓解且心脏和克隆性疾病局限，则可获得延长的透析后生存；此类患者也可考虑肾移植。
AL型淀粉样变性（AL amyloidosis）是一种由低度恶性的B细胞或浆细胞克隆产生游离轻链（FLC）并沉积为淀粉样纤维所致的系统性疾病，常累及心脏、肾脏、肝脏、神经及软组织。肾脏受累可导致肾功能进行性恶化，相当比例的患者最终进展为终末期肾病（ESRD）并需要透析。尽管深度血液学缓解可延缓部分并发症，但肾脏损伤往往不可逆，因此ESRD仍是该病最严重且影响生活质量的远期并发症之一。既往有关AL型淀粉样变性患者透析后转归的数据有限，最大规模的英国系列研究发表于约15年前，而此后含硼替佐米及达拉妥尤单抗等新型抗克隆药物的应用已显著改变治疗格局，且实体器官移植率有所上升。在此背景下，研究人员开展了一项多中心协作研究，旨在描述抗克隆治疗启动后进展至ESRD并接受透析的AL型淀粉样变性患者的临床特征、治疗模式、转归及预后因素。
该研究纳入了来自三个欧洲中心（Athens的Department of Clinical Therapeutics、Heidelberg Amyloidosis Centre、Pavia Amyloidosis Research and Treatment Center）1997年至2025年间确诊的362例AL型淀粉样变性患者，所有患者均在抗克隆治疗启动至少1个月后开始透析。研究主要终点为透析启动后的总生存期（OS）。结果显示，整个队列透析启动后的中位生存期为40个月；心脏受累、诊断时骨髓浆细胞（BMPC）浸润比例较高以及λ轻链类型均与较差生存独立相关。透析启动时，低血清白蛋白、高FLC水平以及NTproBNP或BNP升高亦提示预后不良，且FLC水平较心脏生物标志物具有独立预后价值。透析后接受进一步治疗的患者中，达到完全缓解（CR）或非常好的部分缓解（VGPR）者中位透析后生存期为63.8个月，而仅达部分缓解（PR）或更差者为42个月，差异显著。少数患者可脱离透析（29例，8%）或接受肾移植（9例，2.5%），后者中位透析后生存期长达177个月。该研究是迄今针对AL型淀粉样变性合并ESRD并需透析患者的最大规模队列，强调深度血液学缓解和有限的心脏及克隆性疾病是延长生存的关键，也为这部分既往被低估的患者提供了风险分层与治疗决策依据。
在关键技术与方法层面，研究为一项回顾性多中心队列研究，样本来源于上述三个欧洲中心。AL型淀粉样变性诊断基于组织活检刚果红染色后偏振光下苹果绿双折射，并经免疫组化或免疫电镜证实为轻链型沉积。器官受累依据国际淀粉样变性协会（ISA）标准，肾受累定义为肾脏活检证据或合并蛋白尿>0.5 g/24h；肾分期采用Palladini标准，心脏分期采用欧洲版Mayo 2004分期，血液学反应按ISA 2012标准及2021澄清标准评估。统计分析采用Kaplan-Meier法、log-rank检验及Cox比例风险回归模型，缺失数据通过链式方程多重插补处理。
诊断时患者特征方面，362例患者中位年龄62岁，58%为男性，95.4%有肾脏受累，60%有心脏受累。初始治疗以硼替佐米为基础者占53.6%，以美法仑为基础者占24%，来那度胺为基础者占12%，达拉妥尤单抗为基础者占4%，15%接受自体干细胞移植（ASCT）。1个月和3个月里程碑分析中，分别有30%和39%的患者达到CR/VGPR。3个月和6个月时可评估肾反应的患者中，分别仅有4%和4%获得肾反应，而肾脏进展的比例为25%和27.6%，提示多数患者肾脏损伤持续恶化。
透析启动时特征方面，从诊断到透析的中位时间为17.4个月，1年、2年和5年透析率分别为40%、55%和77%，70例（19.3%）患者在诊断5年后才启动透析。85%的患者接受血液透析，15%接受腹膜透析。透析启动时，28%的患者处于CR/VGPR，17%为PR，28%未获得血液学反应，27%已血液学复发。中位dFLC水平为55.2 mg/L，26%的患者游离轻链比值经肾功能校正后处于正常范围。该结果显示即使获得深层缓解，肾损伤仍可进展至需要透析。
透析后结局方面，151例（42%）患者在透析后接受了进一步治疗，主要原因为血液学复发（36%）或反应不足（42%）。可评估的139例患者中，61例（44%）达到CR/VGPR。中位随访30个月，透析后中位生存期为40个月。单因素分析显示，基线心脏受累、BMPC≥10%、λ轻链类型、透析时dFLC≥180 mg/L、NTproBNP≥1800 ng/L、cTnI≥0.1 μg/L、血清白蛋白<3 g/dL均与较差透析后生存相关；透析时dFLC水平可进一步将患者分为<50、50–180和>180 mg/L三组，其中位生存期分别为63.7、31.4和14.5个月。多因素分析确认λ轻链、低白蛋白、NTproBNP≥1800 ng/L及dFLC≥50 mg/L为独立不良预后因素。透析后治疗达到CR/VGPR者生存期显著优于PR或以下者。此外，较晚时期诊断或透析的患者的透析后生存未见显著改善，提示仍需更有效的管理策略。
肾脏恢复或移植患者结局方面，29例（8%）患者在透析后至少部分恢复肾功能从而脱离透析，中位脱离透析时间为5.5个月；此类患者中72%为λ轻链型，59%在脱离透析前接受了进一步治疗，69%达到CR/VGPR。9例（2.5%）患者在透析后中位48个月接受了肾移植，其中位透析后生存期为177个月，移植后中位生存期未达到。这表明经过严格筛选、获得深度血液学反应且其他器官受累有限的ESRD患者，肾移植可带来长期生存获益。
在讨论部分，研究人员指出，尽管抗克隆治疗不断进步，但本研究中透析后中位生存期与15年前英国国家淀粉样变性中心的报道（39个月）基本相当，且在最新治疗时代亦未见显著改善，提示该人群仍存在巨大的未满足需求。达拉妥尤单抗治疗的小队列未显示生存获益，可能与例数少及透析本身带来的合并症有关。心肌受累仍是ESRD患者预后的核心决定因素，但NTproBNP≥8500 ng/L未显示预后意义，突出现有分期系统在该人群中的局限性。FLC水平在严重肾功能不全患者中应结合趋势及比值动态解读，而非仅依赖绝对阈值。虽然少数移植患者获得长期生存，但欧洲多数移植中心仍因心脏或多器官受累及移植物复发风险而排除AL型淀粉样变性患者。
研究结论为：需要透析的AL型淀粉样变性患者预后仍较差，但若获得深度血液学缓解且心脏和骨髓受累有限，其透析后生存期可以延长；此类患者应考虑进行肾移植。未来研究应聚焦于将新型抗浆细胞疗法整合至该人群的治疗策略中，以进一步改善其管理及结局。
