《Radiotherapy and Oncology》：How to plan and deliver lung cancer reirradiation: A consensus approach from the ESTRO reirradiation and lung focus groups and ReCOG
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摘要专业翻译
肺癌再程放疗的应用日益增多，然而尽管技术取得了显著进步，指导其临床实践的证据基础仍然有限。本文提出了一种共识性方法，旨在解决支撑临床决策的技术因素，并回答核心问题：临床团队如何为高剂量肺癌再程放疗建立安全、可重复且技术稳健的工作流程？该推荐意见由
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肺癌再程放疗的应用日益增多，然而尽管技术取得了显著进步，指导其临床实践的证据基础仍然有限。本文提出了一种共识性方法，旨在解决支撑临床决策的技术因素，并回答核心问题：临床团队如何为高剂量肺癌再程放疗建立安全、可重复且技术稳健的工作流程？该推荐意见由来自14个欧洲、美国和加拿大中心的放射肿瘤学家、医学物理师和放射治疗技师（RTT）组成的专家小组制定，综合了广泛的临床视角。
本文的范围在于提供一套结构化的实用工作流程，适用于多样化的临床环境。通过一个临床案例，本文展示了关键概念原理，如先进剂量累积的理论依据以及治疗期间解剖结构变化的影响，并提供了清晰、分步骤的指导，以支持一致的实施和知情的临床判断。
关键推荐步骤包括：获取既往治疗数据；考虑既往体位固定和运动管理策略；使用可变形图像配准（DIR）或针对危及器官（OAR）的刚性配准（RIR）进行等效剂量累积。治疗计划应明确纳入既往剂量，同时平衡靶区覆盖与OAR限制。每日在线容积图像引导是评估骨性和软组织解剖结构的核心，可实现摆位调整以保护接近耐受量的关键结构。清晰的文档记录和多学科沟通贯穿始终。该共识方法旨在支持旨在建立再程放疗实践的中心以及寻求统一最佳实践的经验丰富的团队。
论文解读文章
一、研究背景与问题
随着肺癌局部和全身治疗的进步，长期生存者数量不断增加，但许多接受根治性（化）放疗的患者仍会出现局部区域复发、寡转移或新发肺癌。这催生了对有效局部治疗手段的迫切需求，高剂量再程放疗的应用因此日益普遍。然而，全球范围内的再程放疗实践高度异质，且尤其在既往照射体积与新靶区邻近或重叠时，再程放疗可能伴随严重不良反应的显著风险。尽管已有指南对临床决策和累积正常组织耐受量提供了详细建议，但在临床治疗计划制定、计划评估和实施方面仍缺乏切实可行的操作规范。此外，累积剂量评估常因疗程间解剖结构变化而面临挑战，图像配准和剂量映射存在不确定性；许多中心缺乏先进剂量累积软件资源和专业知识，常依赖无图像配准的简单物理最大剂量求和，这可能导致正常组织剂量过高或靶区覆盖不必要的妥协。因此，需要建立标准化、可重复且技术稳健的再程放疗工作流程，以优化风险-获益比并改善未来结局报告。
二、研究内容与意义
为应对上述挑战，由欧洲放射治疗与肿瘤学会（ESTRO）再程放疗焦点组和再程放疗协作组（ReCOG）联合发起，来自14个欧洲、美国和加拿大中心的放射肿瘤学家、医学物理师和放射治疗技师（RTT）组成专家小组，通过基于案例的调查和多学科会议中的结构化小组讨论，制定了一套针对肺癌再程放疗的共识性工作流程。该工作流程适用于以根治性、非姑息性意图实施的肺癌再程放疗，也可能普遍适用于胸部再程放疗。其核心意义在于为不同临床环境提供了一套结构化、实用的实施路径，支持中心建立再程放疗实践或统一最佳实践，并有望改善未来结局报告的可比性。
三、关键技术方法
研究人员采用的主要技术方法包括：既往治疗数据的完整检索；复现既往体位固定和运动管理策略；采用可变形图像配准（DIR）或针对危及器官（OAR）的刚性配准（RIR）进行等效剂量（EQD2Gy/BED）累积评估；基于累积等效剂量进行计划优化，必要时创建回避结构以限制超限亚体积的剂量；实施每日在线容积图像引导放疗（IGRT），通常采用锥形束CT（CBCT），以验证骨性和软组织解剖结构并指导摆位修正。研究基于“the Case”（来自REPAIR试验，NCT06558175）的临床案例进行说明，该案例先接受66 Gy/33次的化放疗，九年后接受60 Gy/30次的再程放疗。
四、研究结果
分步骤工作流程： 研究提出了涵盖患者因素、体位固定与运动管理、图像配准与累积剂量评估、剂量计划、治疗实施及挑战与陷阱的完整分步流程。
患者因素： 患者的治疗目标有助于确定OAR剂量限制和靶区处方的优先级。应获取既往治疗的不良反应、持续副作用、合并症、治疗反应、手术史和总体健康状况等临床数据，因为这些因素可能增加严重再程放疗不良反应的风险。
患者固定与运动管理： 模拟定位时复现既往治疗摆位可提高剂量累积的可行性和可靠性，除非有临床理由偏离。目前缺乏针对肺再程放疗运动管理的研究，应基于患者具体情况评估美国医学物理学家协会（AAPM）TG 76报告中的策略。复现既往运动管理方法有助于提高配准精度，但需注意深吸气屏气（DIBH）等技术会显著改变胸部解剖结构，可能给图像配准和剂量累积带来挑战。
图像配准、累积剂量评估与不确定性： 累积等效剂量分析可判断拟议再程放疗计划能否在尊重累积OAR限制的同时实现完全靶区覆盖。点剂量评估省时，适用于低复杂度病例、解剖变化大导致配准不可靠或缺乏既往影像和计划数据的情况，但常高估累积OAR剂量。当可行时，首选全三维（3D）等效剂量累积，以评估平均剂量和Vx等体积指标。配准方法的选择取决于可用工具和解剖变化程度：对于解剖变化适中的病例，单一RIR通常足够；对于明显解剖变化（如肺不张、胸腔积液、肺水肿），需采用多个器官特异性RIR以提高精度。DIR能提供比RIR更一致的解剖对应，是肺再程放疗计划的首选配准方法，但需在空气-组织界面和低软组织对比度区域谨慎评估其性能，并至少进行视觉验证。当存在重大解剖变化时，基于图像配准的剂量映射可能不适用。残余配准不确定性可通过在危及器官上添加计划危及器官体积（PRV）或进行稳健性评估来解决。
剂量计划： 在计划制定中纳入既往剂量具有挑战性，需依赖未广泛实施的多步骤工作流程。既往剂量需转换为等效剂量，通过图像配准转移至当前CT，并用于指导优化。优化后，物理剂量转换为等效剂量并与既往等效剂量求和，得到累积剂量分布，这常导致迭代式计划过程。在OAR亚体积超过累积限值的区域，可创建回避结构以限制剂量，这些结构表示“剩余允许剂量”，指导优化。患者个体化计划策略常属必要，例如在支气管界面和心脏处妥协PTV覆盖以满足剂量限制。对于大多数OAR，近最大剂量是限制因素，而对于肺，是否优先保护既往照射或未照射体积仍存争议。图像配准不确定性可通过添加PRV或几何移位稳健性评估来考虑。关于时间依赖性组织恢复因子（TRF），尽管其对降低既往剂量影响可能显著，但缺乏高级别体内证据，一般不推荐常规应用。
治疗实施： 强烈推荐每日在线图像引导（IGRT），锥形束CT（CBCT）是最常用的方式，可验证骨性解剖和软组织位置。在再程放疗中，新靶区与既往照射OAR边界处常存在陡峭剂量梯度，即使微小位置变化也可能导致邻近OAR（尤其是脊髓、支气管、食管等串联器官）接受意外的高累积剂量。因此，每日摆位修正方案应侧重于保护接近累积耐受限值的关键OAR，而非严格以靶区为中心。当OAR接近累积耐受限值时，治疗期间必须持续监测肿瘤退缩情况，因为退缩可使邻近OAR逐渐移入高剂量区。计划剂量与实施剂量之间的任何显著偏差均应记录和调查，再评估累积剂量可提示临床显著偏差，治疗适应可能有助于减轻分次间肿瘤和OAR位置变化的影响。
挑战与陷阱： 研究列举了多项潜在陷阱，包括未完整考虑所有既往放疗疗程、未考虑既往体位或运动管理、省略图像配准的患者特异性质量保证、因区域受限配准导致关键OAR累积剂量误判、不恰当地对各计划体积DVH指标求和而非融合3D剂量、物理剂量向生物等效剂量转换缺失或错误、未核实既往实际实施剂量、未清晰沟通关键OAR附近陡峭剂量梯度、使用标准IGRT修正阈值而忽视再程放疗可能需要的更严格解剖匹配，以及未考虑治疗期间解剖变化等。
五、专家推荐与讨论总结
专家推荐意见包括：应根据既往治疗史和当前临床可行性复现体位和运动管理技术；在获得可接受配准的前提下，推荐使用DIR或OAR聚焦RIR进行等效剂量累积，低复杂度病例、配准不确定性高或缺乏既往DICOM数据集时可采用点剂量评估作为替代；应计入既往剂量贡献，基于累积等效剂量（优选全容积方法）评估OAR，并在考虑既往照射的情况下实现OAR保护与靶区覆盖的适当平衡；强烈推荐每日容积在线IGRT以验证骨性和软组织位置，尤其鉴于陡峭剂量梯度和与既往照射OAR的邻近性；摆位修正应优先保护接近累积耐受限值的关键串联OAR，而非严格靶区居中方法，所选配准和修正策略应清晰记录并传达至整个护理团队。
六、研究结论翻译
肺癌再程放疗存在显著的临床和技术挑战。本指南提供了实用工作流程实施建议，并通过具体案例进行说明。推荐流程包括：获取所有既往数据；在临床可行时复现既往体位和运动管理；使用DIR或OAR聚焦RIR进行等效剂量累积；在全容积评估中计入既往剂量，同时平衡当前OAR和靶区剂量；应用每日IGRT验证骨性和软组织位置；患者摆位以保护接近耐受限值的关键OAR；以及在整个护理团队中进行清晰的文档记录和沟通。
