《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》：Quantitative Analysis of Retinal Thickness and Blood Flow Changes Using SS-OCTA in Patients with Proliferative Diabetic Retinopathy After Pars plana vitrectomy Combined with Treatment
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增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病最严重的眼底并发症之一，以视网膜新生血管和纤维增殖为特征，常导致玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。大量临床研究已证实，经睫状体平坦部玻璃体切
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增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病最严重的眼底并发症之一，以视网膜新生血管和纤维增殖为特征，常导致玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。大量临床研究已证实，经睫状体平坦部玻璃体切除（pars plana vitrectomy，PPV）是挽救视力的核心治疗方式。PPV可清除混浊的屈光间质，解除黄斑区的切向和前后机械性牵拉，恢复视网膜正常解剖结构。然而，视功能的最终恢复不仅取决于解剖复位，还关键取决于黄斑区微循环状态。糖尿病固有的周细胞丢失、基底膜增厚和血管闭塞，叠加手术创伤、眼压波动及术后炎症反应，使PDR患者的黄斑微血管在PPV后经历复杂的损伤与代偿过程。
光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）凭借更长的波长和更高的扫描速度，在穿透残余玻璃体积血及后囊膜混浊方面具有独特优势，能够无创、分层定量评估浅层毛细血管丛（superficial capillary plexus，SCP）和深层毛细血管丛（deep capillary plexus，DCP）的血管密度，以及黄斑无血管区（foveal avascular zone，FAZ）的精细形态。既往OCTA研究多聚焦于PDR的自然病程或抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）治疗前后的横断面比较，而PPV后黄斑微血管的纵向变化及其与视力恢复的关联仍缺乏充分表征，SCP、DCP和FAZ参数的演变规律尚不明确。为此，本研究回顾性纳入在本院就诊并接受玻璃体切除联合治疗的PDR患者，旨在利用OCTA定量评估玻璃体切除联合治疗对视网膜厚度和血流灌注的影响，为临床疗效评估提供影像学证据。
论文解读
一、研究背景与目的
增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病最严重的眼底并发症之一，以视网膜新生血管形成和纤维增殖为核心病理特征，常并发玻璃体积血（vitreous hemorrhage，VH）和牵拉性视网膜脱离（tractional retinal detachment，TRD），严重威胁患者视功能。经睫状体平坦部玻璃体切除（pars plana vitrectomy，PPV）已被广泛证实为挽救PDR患者视力的核心手术方式，其通过清除混浊屈光间质、解除黄斑区机械牵拉、恢复视网膜正常解剖结构而发挥治疗作用。然而，视功能的最终恢复不仅依赖解剖复位，更关键地取决于黄斑微循环的功能状态。糖尿病患者固有的周细胞丢失、基底膜增厚和毛细血管闭塞，叠加手术创伤、术中眼压波动及术后炎症反应，使PDR眼在PPV术后经历复杂的微血管损伤与代偿过程。
既往OCTA研究多集中于PDR的自然病程演变或抗VEGF治疗前后的横断面比较，而PPV术后黄斑微血管的纵向变化规律及其与视力恢复的关联仍缺乏系统表征。SCP、DCP和FAZ参数在PPV术后的演变趋势尚不明确。因此，本研究回顾性纳入接受玻璃体切除联合治疗（含术中曲安奈德注射、必要时的内界膜剥除等）的PDR患者，利用扫频源OCTA定量评估手术对视网膜厚度和血流灌注的影响，为临床疗效评估提供影像学客观依据。
二、主要技术方法
本研究为回顾性研究，纳入2023年1月至2026年1月在成都中医药大学附属眼科医院接受PPV的40例PDR患者（40眼），其中男性21例、女性19例，平均年龄52.65±12.91岁，平均糖尿病病程10.47±6.81年，基线糖化血红蛋白（HbA1c）为7.68%±1.34%。40眼中合并糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）者32眼、玻璃体积血28眼、累及黄斑的牵拉性视网膜脱离5眼、视网膜前膜（epiretinal membrane，ERM）11眼，26例患者有高血压病史。术中采用硅油填充3眼、气体填充4眼、平衡盐溶液（balanced salt solution，BSS）填充33眼；行内界膜（internal limiting membrane，ILM）剥除28眼，未剥除12眼。所有手术由同一经验丰富的玻璃体视网膜外科医生完成，术中常规行曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）辅助玻璃体染色及术毕玻璃体腔注射2mg TA。OCTA检查采用TowardPi BM-400K BMizar扫频源OCTA设备（1060nm波长、400kHz A扫描速率、128Hz眼动追踪），以黄斑中心凹为中心行6mm×6mm扫描，自动分割算法获取SCP（内界膜至内丛状层下方9μm）和DCP（内丛状层下方9μm至外丛状层）的血管密度图，同时获取FAZ面积和黄斑中心厚度（central macular thickness，CMT）。所有图像经两名眼科医师独立质控评估，信号强度指数≥7/10，分割误差经人工校正后纳入分析。
三、研究结果
3.1 最佳矫正视力与黄斑中心厚度的演变
基线最佳矫正视力（best-corrected visual acuity，BCVA）为（1.34±0.33）logMAR，术后1、3、6个月分别改善至（0.76±0.24）、（0.57±0.26）和（0.41±0.21）logMAR，各时间点与基线比较差异均有统计学意义（P<0.001）。基线CMT为（408.50±94.82）μm，术后1、3、6个月分别降至（349.52±86.01）μm、（324.20±78.38）μm和（297.57±63.95）μm，与基线比较差异均有统计学意义（P<0.05）。上述结果提示手术有效缓解了黄斑水肿并改善了视功能。
3.2 按ILM剥除状态分层的CMT变化亚组分析
40眼中28眼行ILM剥除、12眼未行ILM剥除。两组在各时间点的CMT组间比较均无统计学差异（均P>0.05），但两组组内CMT均随时间显著下降（均P<0.001）。该亚组分析提示ILM剥除与否对术后CMT下降趋势无明显影响。
3.3 视网膜血管密度变化
SCP方面，黄斑中心凹区血管密度由术前（33.10±6.84）%逐步提升至术后6个月的（36.25±6.42）%，差异有统计学意义（P=0.017）；内环区域中仅鼻侧象限血管密度出现统计学意义的改善（P=0.029），而上、下、颞侧象限均未见显著变化（P>0.05）。DCP方面，中心凹区血管密度由术前（31.42±6.81）%变化至术后6个月的（33.50±6.67）%，各象限均无统计学显著差异（均P>0.05）。该结果提示PPV术后浅层视网膜中心凹区域微循环灌注获得恢复，而深层毛细血管网损伤在术后6个月内难以短期恢复。
3.4 FAZ面积演变
基线FAZ面积为（0.35±0.15）mm2，术后1、3、6个月分别为（0.34±0.14）mm2、（0.33±0.15）mm2和（0.32±0.13）mm2，虽呈下降趋势，但与基线比较差异无统计学意义（P=0.103）。该结果提示PDR所致的黄斑无血管区扩大在PPV术后短期内难以显著逆转。
3.5 不良反应
随访期间未发生直接影响黄斑的严重并发症。8眼术后早期出现一过性高眼压，均在1周内经局部用药控制；1眼术后2周发生轻度玻璃体再积血，经保守治疗后自行吸收，黄斑微血管参数未见异常波动。未观察到复发性视网膜脱离、持续性低眼压或眼内炎。
四、讨论与结论
本研究发现PPV联合治疗后PDR眼BCVA显著改善、CMT显著降低、黄斑水肿明显消退，与Zhou等研究结果一致。术后仅SCP中心凹区和鼻侧区域血管密度出现统计学意义的改善，而DCP血管密度和FAZ面积在术后6个月内无显著变化。研究人员分析认为，SCP位于视网膜神经纤维层和神经节细胞层，代谢需求高、对缺氧更敏感，PPV术后内层视网膜氧供改善和代谢废物清除加速可能优先惠及浅层微循环；而DCP位于内核层，由视网膜中央动脉垂直分支供血，解剖上更脆弱，糖尿病所致的周细胞丢失、基底膜增厚和毛细血管闭塞等损伤通常更严重且不可逆，即使术后玻璃体微环境优化，已受损的深层毛细血管床在6个月观察期内仍难以实现功能性再灌注。此外，OCTA对深层血流信号的检测易受浅层血管投影伪影和水肿所致信号衰减的影响，术后CMT显著降低后即使真实深层血管密度有所增加，测量技术的改善也可能不足以捕捉到统计学显著差异。FAZ面积的扩大与毛细血管闭塞、光感受器损伤和视力下降密切相关，本研究观察到FAZ面积术后虽有减小趋势但未达统计学意义，与Mirshahi等研究一致，提示PDR所致的毛细血管损伤可能具有不可逆性，难以通过PPV实现血管重塑。
本研究存在以下局限性：样本量较小且为单中心设计；未纳入独立对照组（如年龄匹配的健康受试者或未接受手术干预的PDR患者）；随访时间仅6个月，DCP和FAZ的长期变化需延长观察周期；ILM剥除亚组分析效能不足且非随机化；TRD病例数量有限（n=5）且牵拉位置和范围存在异质性，无法进行亚组分层分析。
研究结论：基于OCTA技术，本研究系统分析了PPV联合手术后PDR眼视网膜厚度和血流的变化。结果显示，PPV联合手术后PDR眼获得视功能改善和黄斑水肿消退，OCTA可客观检测到SCP中心凹灌注的改善；但DCP血管密度和FAZ面积在术后6个月内保持相对稳定，提示深层视网膜微循环损伤可能部分不可逆。未来需进一步研究阐明其临床意义及与长期视功能预后的关联。
