《Nurse Education Today》：Preparing nurses to engage with upstream social determinants of health: A scoping review of nursing educators' approaches and understandings
编辑推荐：
• 护理教育在很大程度上聚焦于对健康不平等（health inequities）的个体化应对。
• 尚无教育干预明确以培养护士开展上游行动（upstream action）为目标。
• 教育策略很少将健康不平等意识转化为倡导技能（advocacy skills
• 护理教育在很大程度上聚焦于对健康不平等（health inequities）的个体化应对。
• 尚无教育干预明确以培养护士开展上游行动（upstream action）为目标。
• 教育策略很少将健康不平等意识转化为倡导技能（advocacy skills）。
• 护理教育者呈现出多样且有时相互冲突的观点。
• 护士需要政策素养（policy literacy）以及结构性倡导（structural advocacy）的知识与技能。
健康社会决定因素（SDOH，social determinants of health）指人们出生、成长、生活、工作和老龄化的条件，与健康不平等（health inequities）和健康差异密切相关。SDOH常以下游、中游和上游的溪流隐喻加以概念化；其中上游/结构性决定因素（upstream/structural determinants）特指塑造资源、权力和机会分配的政治、经济、治理和制度安排，并通过政策、治理和制度安排产生并维持不平等。世界卫生组织（WHO，World Health Organization）和国际护士会（ICN，International Council of Nurses）等政策方向日益将护士置于应对上游SDOH的关键位置，护理教育者在塑造护士如何理解不平等及其专业责任方面具有关键作用。然而，关于护理教育者如何培养护士参与上游决定因素的文献证据有限，对教育方法、课程内容和教学策略缺乏清晰认识，对教育者如何概念化护士在应对上游SDOH中的角色亦缺乏明确了解。基于此，研究人员开展范围综述（scoping review），目的包括：考察护理教育者如何培养护士参与上游SDOH；探讨护理教育者如何理解护士在应对上游SDOH中的角色。
方法上，研究人员采用范围综述设计，依据Joanna Briggs Institute范围综述方法，并按PRISMA-ScR（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews）报告；以PICo（population, phenomenon of interest, context）框架构建检索，概念为护理教育者、SDOH、护理教育与教学法；检索CINAHL、MEDLINE、Embase和Scopus，无日期限制，限英文；由两名及以上研究者独立筛选，最终纳入27项原始研究；采用叙事综合，并用MMAT（Mixed Methods Appraisal Tool）及相关CASP（Critical Appraisal Skills Programme）工具进行描述性质量评价，不因质量排除研究。该研究未涉及原始样本队列，资料来源于已发表原始研究。
4.1 纳入研究特征：通过文献特征分析和结构化提取表汇总，27项原始研究发表于2010—2025年，过半发表于近五年；17项发表于护理教育期刊，2项公共卫生期刊，2项公共卫生护理期刊，6项发表于更广泛的护理期刊；地理上美国17项，加拿大3项，瑞典2项，英国2项，澳大利亚1项，伊朗1项，1项为加拿大、爱沙尼亚、芬兰、瑞典和英国多国合作。结论是研究兴趣增长，但证据地域集中。
4.2 研究问题1：护理教育者如何培养护士参与上游SDOH：通过15项教育干预研究的叙事综合，所有研究均位于本科护理项目；方法为定性6项、定量4项、混合方法5项；部分研究针对社区或公共卫生课程7项、营养1项、精神心理护理1项、儿科1项、家庭健康护理1项，部分干预跨项目或课程；干预包括讲座、辅导和反思11项，社区实习9项，课程或学习活动评价8项，健康促进活动4项，案例情景分析1项，模拟1项；校园活动主要建立意识和反思，田野学习一般深化情境和关系理解；Jarrell et al.（2014）发现服务学习对部分学生改善贫困态度，但对另一些学生强化负面看法，提示仅暴露不足，需教学框架和批判反思。结论是教育策略主要提升SDOH意识、共情、减少污名和情境理解，部分出现倡导意向；没有研究明确以培养护士上游参与为中心；上游内容常通过气候、贫困、矫正、无家可归等主题间接出现，而非明确的课程级系统行动准备；所有研究在本科，提示初始资格后发展上游能力的机会在文献中有限或不足。
4.3 研究问题2：护理教育者如何理解护士在应对上游SDOH中的角色：通过12项研究（定性7项、定量4项、混合方法1项）的叙事综合，教育者多为白人、异性恋、女性，年龄18—75+岁，平均39—64岁，教学经验<1年至>20年；美国6项、瑞典2项、英国2项、伊朗1项、加拿大1项；全部在本科项目，两项聚焦公共卫生护理教育者。结论是教育者理解多样且有时冲突；SDOH重要性被广泛认可并支持纳入课程，但如何参与的理解不均衡且教学实施不一致；一些研究显示教育者知识、技能或信心有限，教学仍基于生物医学和临床模型；护士角色常被框定为识别社会劣势和回应个体需求，而非参与塑造健康结果的政治、经济与制度条件；一些教育者持批判或社会正义视角，另一些将上游参与视为边缘或不愿涉政治敏感内容；结构限制包括课程空间有限和制度支持不足；在不良童年经历（ACEs，adverse childhood experiences）、LGBTQ（lesbian, gay, bisexual, transgender, queer/questioning）健康、多样性、公平与包容（DEI，diversity, equity, and inclusion）等具体领域存在准备不足或课程关注有限。
讨论指出，随着WHO健康社会决定因素委员会后关注持续增加，全球政策进一步将护士置于应对结构驱动因素的位置；但教育者理解有限或不一致具有后果，因教育者塑造专业身份和实践能力。课程继续优先生物医学、个体化照护模式，限制结构性和人群层面能力发展；将上游SDOH、政策参与和结构批判视为政治敏感或超出传统护理范围，可能抑制其整合；研究多来自高收入尤其是美国，限制可转移性。Mezirow转化学习理论被用于解释：许多教学策略可视为“迷失性困境”，支持早期转化学习，如提高不平等意识和健康社会情境认识；但转化学习还需持续批判反思、接触替代视角并将新理解整合进行动。纳入研究少有证据显示学习者被持续支持批判审视产生不平等的结构、政治和经济条件，或重建专业角色使上游行动合法且被期待；因此许多方法促进意义澄清而非意义转化。上游SDOH纳入依赖个体教育者能力和机构优先事项；无明确以上游参与为中心的研究是能力发展的重要空白；新兴SDOH能力框架提供结构化方向，包括系统思维、政策素养、倡导和跨部门合作。综述关键贡献是识别教育者理解与学生结果之间的结构一致性：教育者理解差异塑造教育深度和取向，导致以意识为重点而非行动导向的准备。需要有意识地将护理教育转向支持转化学习全轨迹的课程，并加强教育者能力与机构承诺；否则可能培养出能识别不平等却未装备处理结构驱动因素的护士。
结论部分翻译：总之，本综述识别出护理教育在与上游SDOH相关的实质空白。尽管教育干预支持对社会决定因素的理解，但其在很大程度上仍以对不平等的个体化应对为基础。参与上游SDOH需要的不仅是识别社会劣势；它需要对权力、政策和结构系统的批判性理解。尽管政策强调不断增强，教育者对护士在此情境中角色的理解仍然可变且有时相互冲突。这些差异导致关于上游SDOH在护理实践与教育中位置的持续缺乏共识。由于教育者塑造专业身份和实践范围，护理教育是推进公平导向、系统聚焦照护的关键场域。将上游SDOH作为课程的标准组成部分，并辅以有针对性的教育者发展，对于使护士不仅能够回应不平等，而且能够处理其结构原因至关重要。
