新西兰哮喘指南更新后抗炎缓解治疗（AIR）实施的患者水平变化：324 972例哮喘患者的全国回顾性研究

《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Implementation of the National Asthma Guidelines in New Zealand: a retrospective patient-level study of the change to anti-inflammatory reliever therapy in 324,972 patients

　　

背景：2020年更新的新西兰哮喘指南与全球哮喘指南建议一致，倡导在成人和青少年中由短效β₂受体激动剂（SABA）缓解治疗向抗炎缓解治疗（AIR）［吸入性糖皮质激素（ICS）-福莫特罗］进行根本性转变。尽管汇总人群水平数据提示ICS-福莫特罗配发增加，但患者水平的用药变化仍不清楚。研究人员检查用药模式，以评估整个哮喘人群的早期实践变化。

方法：研究人员利用新西兰全国链接健康数据集开展回顾性研究。年龄≥12岁且患有哮喘的患者通过住院和/或配药数据识别，并根据基线期（2018年7月–2020年6月）和指南后（2020年6月–2022年6月）各期内最终配药日期前3个月所配发的完整吸入剂类别集合进行分类。定义9个互斥类别，药物之间不应用任何层级：仅SABA；ICS、非福莫特罗ICS-长效β₂受体激动剂（LABA）和ICS-福莫特罗，各含和不含同期配发的SABA；其他方案；以及无吸入药物。检查年龄亚组（12–44岁和≥45岁）。整个随访期间年龄低于12岁的儿童不属于该建议范围，作为差分中的差分（difference-in-differences）估计的比较队列。

发现：队列包括324 972名年龄≥12岁患者。基线时，仅SABA组最常见（30.5%）。指南后，指南推荐方案（不含SABA的ICS-福莫特罗）的配发从10.9%增至23.8%，增加超过一倍；任何ICS-福莫特罗使用从18.9%升至34.5%。接受任何SABA配发的患者比例从74.1%降至60.8%。在指南前仅接受SABA配发的患者中，57.1%再次仅接受SABA配发，17.6%转为不含SABA的ICS-福莫特罗，8.1%转为含SABA的ICS-福莫特罗。维持治疗患者的连续性较高（ICS为55.9%，非福莫特罗ICS-LABA为74.3%），已接受ICS-福莫特罗配发者中为89.0%。在指南后ICS-福莫特罗使用者中，31.1%同时接受SABA配发，而非福莫特罗ICS-LABA使用者和ICS使用者中分别为63.8%和70.2%。以年龄低于12岁儿童作为比较队列，不含SABA的ICS-福莫特罗的差分中的差分估计为+8.4个百分点，SABA总供应为?8.3个百分点，而SABA单药治疗为?0.2个百分点。

解释：指南变化的影响显著但具有选择性。尽管更新促进了已接受维持治疗患者的转换，但大多数仅使用SABA方案的患者并未转换为首选的AIR方案。需要超越指南发布的进一步针对性实施策略来弥合这一差距，并确保基于证据的照护得到持续提供。

资助：无。

研究背景：2019年全球哮喘防治创议（GINA）策略提出从以短效β₂受体激动剂（SABA）为中心的缓解治疗转向所有严重程度均含吸入性糖皮质激素（ICS）的治疗，并将ICS-福莫特罗作为首选缓解治疗，即抗炎缓解治疗（AIR）。新西兰于2020年更新青少年和成人哮喘指南，随后通过资助额外品牌布地奈德-福莫特罗干粉吸入剂等监管与资助措施支持实施。既往新西兰全国配药数据虽显示ICS-福莫特罗配发增加、SABA及部分维持治疗减少，但汇总数据无法揭示个体患者的具体用药转换，也不能判断SABA是否与ICS-福莫特罗同期配发；小型研究提示两者共配发存在，但全国患病率不明。因此，研究人员利用全国患者水平链接数据，评估指南发布前后个体哮喘用药模式变化，以明确哪些患者发生转换、哪些未转换，并区分指南归因变化与同期趋势。

研究人员开展了一项全国链接卫生数据的回顾性描述性研究，纳入324 972名年龄≥12岁活动性哮喘患者，比较基线期与指南后2年内的九类互斥吸入剂方案。研究结论为：指南影响显著但具有选择性；不含同期SABA的ICS-福莫特罗配发增加超过一倍，任何SABA配发下降，但效应主要来自已接受维持治疗并另用缓解剂的患者转换为AIR，而非仅SABA患者转为控制器治疗。其意义在于证明国家指南与监管资助可产生可测量的处方实践变化，同时揭示仅SABA管理人群仍是实施缺口，需要针对性策略。

主要关键技术方法（≤250字）：研究人员使用新西兰卫生部国家最小数据集（NMDS）与药品采集数据库（PHARMS）的去标识全国链接数据。哮喘患者由住院诊断（ICD-10-AM：J45或J46）和/或哮喘相关药物配发识别；排除慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、口服哮喘治疗或生物制剂、肠外/口服/雾化SABA及无活动性哮喘证据者。以每期最终配药日前3个月完整吸入剂类别分为9类互斥方案；基线为2018年7月1日至2020年6月26日，指南后为2020年6月27日至2022年6月30日。分析12–44岁和≥45岁亚组，并以年龄低于12岁儿童为比较队列进行差分中的差分（DiD）估计；使用R 4.3.0分析。

结果：
总体用药：基于全国链接回顾性队列，基线仅SABA最常见（30.5%）；指南后总体ICS-福莫特罗使用由18.9%升至34.5%，不含同期SABA的ICS-福莫特罗由10.9%升至23.8%，任何含ICS方案由68.2%升至74.6%，任何SABA配发由74.1%降至60.8%。转换轨迹显示，基线仅SABA者中57.1%仍仅SABA，17.6%转为不含SABA的ICS-福莫特罗，8.1%转为含SABA的ICS-福莫特罗；ICS±SABA者55.9%保持原方案，12.9%回退至仅SABA，17.5%转为不含SABA的ICS-福莫特罗；非福莫特罗ICS-LABA±SABA者74.3%保持，6.9%回退至仅SABA，10.3%转为不含SABA的ICS-福莫特罗；ICS-福莫特罗±SABA者89.0%继续使用ICS-福莫特罗，仅5.5%转为仅SABA。指南后ICS-福莫特罗使用者中31.1%同期配发SABA，低于非福莫特罗ICS-LABA者的63.8%和ICS者的70.2%；ICS-福莫特罗使用者共配发SABA由42.1%降至31.1%。

年龄亚组：通过年龄分层分析，12–44岁人群总体ICS-福莫特罗使用由18.4%升至37.3%，≥45岁由19.2%升至32.0%；基线仅SABA者随后转为不含SABA的ICS-福莫特罗的比例分别为19.7%和15.6%。≥45岁患者在非福莫特罗ICS-LABA和ICS上的连续性更高（78.7%对68.5%；63.2%对47.8%）；两年龄层ICS-福莫特罗持续率均高（90.4%和87.3%），ICS-福莫特罗使用者共配发SABA在≥45岁较低（27.8%对34.4%）。

比较队列与差分中的差分：通过以年龄低于12岁儿童为未暴露比较队列，≥12岁人群总SABA供应由74.1%降至60.8%，比较队列由90.9%降至85.8%，DiD为?8.3个百分点；不含SABA的ICS-福莫特罗DiD为+8.4个百分点；SABA单药治疗在两组均下降约7个百分点，DiD仅?0.2个百分点。分解显示SABA总供应下降主要集中于与维持治疗共配发的SABA（ICS伴SABA：?5.7个百分点；非福莫特罗ICS-LABA伴SABA：?3.2个百分点），表明指南可归因效应主要是将维持治疗加单独缓解剂者转为不含共配发SABA的ICS-福莫特罗，而非减少SABA单药治疗。

讨论部分总结：原文认为指南影响显著但选择性，快速变化主要发生在已接受维持治疗者，而仅SABA管理人群变化有限。指南后ICS-福莫特罗使用者中约三分之一仍同期配发SABA，原文将其视为持续双治疗的上限估计，并指出可能原因包括既有SABA处方未主动停用、患者和处方者对SABA快速缓解的行为依赖，以及新西兰ICS-福莫特罗用于AIR仅干粉吸入剂、压力定量吸入器（pMDI）未获批用于AIR等。年龄亚组中较年轻者变化更大，支持观察到的转变并非主要由未被识别的COPD或哮喘-COPD重叠所致；低于12岁比较队列未暴露于建议但处于相同卫生服务环境，支持指南建议本身是实践变化的重要驱动。原文同时指出行政数据无法确认诊断、服药和处方意图，3个月分类窗口、比较队列非等价、COVID-19影响及随访较短等限制。研究结论（原文翻译）：该研究表明，在国家指南发布及监管变化支持下，新西兰实现了向AIR治疗的转变，尤其在青少年和成人中。推荐的ICS-福莫特罗方案（不合并配发SABA）使用增加超过一倍，SABA总供应下降；与年龄不符合队列比较提示两项变化在很大程度上可归因于指南。然而，即便指南变化2年后，效应主要通过将已接受维持治疗加单独缓解剂的患者转换为AIR实现；超过半数仅用SABA管理的患者仍仅用SABA，且SABA单药治疗的下降并不大于比较队列，不能归因于指南。需要针对性实施策略以弥合最佳实践建议与现实哮喘管理之间的差距。