围手术期多学科协作护理联合术前与术后OCT评估对特发性黄斑裂孔患者康复结局的影响

《Journal of Radiation Research and Applied Sciences》：Effect of perioperative multidisciplinary collaborative nursing combined with preoperative and postoperative OCT assessment on outcomes in patients with idiopathic macular hole

　　

目的：本研究旨在探讨多学科协作围手术期护理联合光学相干断层扫描（OCT）引导评估对特发性黄斑裂孔（IMH）患者康复预后的临床疗效。方法：共招募152例特发性黄斑裂孔受试者，随机分为常规护理（RN）组和多学科协作围手术期护理联合OCT引导评估组（MCN组，常规护理联合多学科协作围手术期护理与OCT引导评估）。所有受试者均接受标准玻璃体手术，并行内界膜（ILM）翻转瓣覆盖术。比较两组术前及术后6个月最佳矫正视力（BCVA）和眼压（IOP）。采用OCT成像评估黄斑视网膜厚度（MRT）、黄斑裂孔指数（MHI）、裂孔直径指数（DHI）和牵引裂孔指数（THI）变化。采用焦虑与抑郁自评量表进一步评估入组患者情绪状态。记录术后特殊体位依从率和并发症发生情况。结果：术后6个月，两组均获得显著术后视力改善，MCN组视力结局优于RN组（P < 0.05）。两组眼压差异无统计学意义（P > 0.05）。术后6个月随访时，两组MHI、DHI和MRT值较基线下降，THI较基线升高（P < 0.05）。然而，与RN组相比，MCN组MHI、DHI和MRT较低，THI较高（P < 0.05）。此外，MCN组焦虑和抑郁评估量表得分较低，术后指定体位要求依从性较高（P < 0.05）。尽管MCN组总并发症发生率低于RN组（3.95% vs 9.21%），但差异无统计学意义（Fisher精确检验，P = 0.200）。结论：基于OCT图像的多学科协作护理有助于改善IMH患者术后视觉功能、黄斑结构恢复、负性情绪和体位依从性，且不增加并发症风险，因而具有重要临床应用价值。

研究背景与问题：特发性黄斑裂孔（IMH）是黄斑神经感觉层全层缺损性疾病，多见于50岁以上人群，女性发病率略高；目前认为其发病与玻璃体后脱离时黄斑牵引及视网膜结构退变有关，是老年人中心视力损害的重要原因。随着视网膜成像普及和人口老龄化，其临床负担日益受到重视。当前主流治疗为经睫状体平坦部玻璃体切除术（PPV）联合内界膜（ILM）剥除或倒置瓣重建，可获得较高解剖闭合率，但术后视力恢复差异较大；黄斑裂孔术后常需面朝下体位，而最佳时长和获益可能因裂孔大小、手术技术和填充策略而异。因此，优化围手术期护理方案以提高综合疗效成为研究热点。多学科协作（MDC）理念逐渐用于临床护理，通过整合专科医师、护士、康复治疗师和心理干预人员等资源提供个体化、连续性护理。OCT是一种基于低相干干涉原理的无创断层成像技术，可高分辨率显示视网膜层，被称为“光学活体活检”，可用于IMH分期、术前评估和术后动态随访，并能测量最小裂孔直径、裂孔高度、裂孔缘形态、MRT及玻璃体牵引等。既有证据显示，裂孔直径增大、病程延长和视网膜厚度降低与术后视网膜恢复较差相关。该研究将结构化多学科围手术期护理路径与系列OCT解剖评估结合，评估其与临床恢复的关系，并用标准化OCT测量描述6个月解剖结局；研究中OCT作为评估和随访工具，而非护理决策驱动因素。

关键技术方法：单中心随机对照研究，队列来源于The Second Xiangya Hospital of Central South University（长沙）2024年1月至2025年6月收治的152例IMH患者（152眼），随机分为RN组与MCN组各76例。所有患者接受23G PPV联合倒置ILM瓣覆盖及无菌空气填充，术后按机构方案俯卧位7天。主要技术包括OCT（CIRRUS HD-OCT 6000）于术前和术后6个月测量MRT及MHI、THI、DHI并判定U/V/W型愈合；以BCVA、IOP、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）、夜间体位依从性及并发症为结局，采用线性混合效应模型和广义估计方程（GEE）等分析。

研究结果：3.1 两组基线特征比较：基线人口学特征、OCT参数和情绪评分组间均无显著差异（均P > 0.05），两组具有可比性。3.2 干预前后IOP与BCVA变化：线性混合效应模型显示IOP的组×时间交互无统计学意义（F=0.21，P=0.648），6个月组间差异为?0.11 mmHg（95% CI ?0.50至0.28，P=0.578）；BCVA的组×时间交互有统计学意义（F=6.84，P=0.010），6个月MCN组较RN组低?0.07 logMAR（95% CI ?0.11至?0.04，P < 0.001，Cohen's d=?0.63），两组较基线均改善（均P < 0.05）。3.3 治疗前后OCT参数比较：术前OCT示全层黄斑裂孔，术后愈合形态分为U型、V型、W型；6个月时两组完全闭合率均为76/76（100%），无持续性或再开放裂孔。RN组与MCN组U型、V型、W型比例分别为39.47%（30/76）与63.16%（48/76）、39.47%（30/76）与26.32%（20/76）、21.05%（16/76）与10.53%（8/76），总体分布差异有统计学意义（χ²=8.82，df=2，P=0.012），MCN组U型比例更高（63.16% vs 39.47%；χ²=8.53，df=1，P=0.003），V型和W型组间差异无统计学意义（P > 0.05）。MHI两组均较基线下降，但组×时间交互无统计学意义（F=1.42，P=0.235），6个月组间差异?0.01（95% CI ?0.02至0.001，P=0.083）；THI的组×时间交互有统计学意义（F=5.36，P=0.021），6个月MCN组高0.05（95% CI 0.01至0.09，P=0.012，Cohen's d=0.42）；DHI组×时间交互有统计学意义（F=7.12，P=0.008），MCN组低?0.03（95% CI ?0.04至?0.02，P < 0.001，Cohen's d=?0.85）；MRT组×时间交互有统计学意义（F=9.45，P < 0.001），MCN组低?14.74 μm（95% CI ?19.38至?10.10，P < 0.001，Cohen's d=?1.01）；两组各OCT参数较基线均有显著变化（均P < 0.05）。3.4 心理共同干预暴露：MCN组接受心理咨询和药物治疗的比例数值上高于RN组，但差异无统计学意义（心理咨询28.9% vs 15.8%，χ²=3.75，P=0.053；精神药物19.7% vs 9.2%，χ²=3.39，P=0.066）；用药频率均为每日1次，用药时长5.2±1.8天与5.6±2.0天（t=?0.65，P=0.518）。3.5 治疗前后SAS和SDS评分变化：SAS的组×时间交互有统计学意义（F=42.36，P < 0.001），出院时MCN组低?7.10（95% CI ?7.86至?6.34，P < 0.001，Cohen's d=?2.96）；SDS的组×时间交互有统计学意义（F=28.74，P < 0.001），MCN组低?4.73（95% CI ?5.41至?4.05，P < 0.001，Cohen's d=?2.22）；两组较基线均下降（均P < 0.05）。3.6 治疗期间夜间特殊体位依从性比较：手术当日、术后1天和3天RN组与MCN组依从率分别为59.21%（45/76）与85.53%（65/76）、56.58%（43/76）与80.26%（61/76）、53.95%（41/76）与78.95%（60/76），MCN组各时点均更高（P < 0.05）；GEE显示MCN组依从优势比OR=4.12（95% CI 2.28至7.45，P < 0.001），时间效应（P=0.312）和组×时间交互（P=0.684）无统计学意义。3.7 治疗期间并发症发生率比较：RN组短暂性眼压升高（TOH）1/76（1.32%）、前房闪辉（ACF）4/76（5.26%）、黄斑瘢痕（MS）2/76（2.63%）；MCN组分别为0/76（0.00%）、2/76（2.63%）、1/76（1.32%）；总并发症发生率7/76（9.21%）与3/76（3.95%），Fisher精确检验P=0.200，各单项并发症组间亦无统计学差异（均P > 0.05）。

讨论与结论总结：讨论指出，MCN组在术后6个月BCVA和部分OCT结构参数上优于RN组，并显著缓解负性情绪、提高体位依从性，未增加并发症风险；IOP组间无差异，提示两种护理模式对IOP稳定性影响有限。原文认为BCVA改善可能与强化体位管理、规范化用药指导和早期康复训练有关；OCT显示MRT和DHI较低、THI较高，提示裂孔缘逐渐向中心靠拢并实现有效闭合，同时神经感觉视网膜结构获得一定程度重建。原文同时指出，视网膜灌注、OCT血管成像和生化标志物未测量，相关生理机制仍属假设。心理共干预方面，MCN组接受心理咨询和药物比例数值较高但未达统计学差异，故情绪结局优势不能完全归因于多学科协作护理本身；体位依从性与临床结局同时改善，但该研究未检验依从性是否中介护理策略与解剖或视觉结局的关系。并发症发生率数值上MCN组较低但差异无统计学意义，标准化护理是否降低并发症仍需更大样本验证。局限包括单中心、样本量受限、随访仅6个月、未结合OCT血管成像、参与者和照护者知晓分组且MCN组接触更密集可能带来注意/期望/行为效应，以及7天俯卧位方案为当地实践、最佳时长仍不确定。结论翻译：多学科协作围手术期护理联合OCT引导评估有助于优化IMH患者术后视觉功能和黄斑形态恢复；同时该护理模式可有效缓解患者负性情绪，提高夜间特殊体位依从性，未观察到增加并发症风险。总之，对于行PPV联合倒置ILM瓣移植患者，围手术期多学科协作护理干预在改善IMH患者综合预后方面具有良好临床应用价值。