结直肠癌术后延长静脉血栓栓塞预防用药的处方模式与VTE发生率：单中心研究启示

《Journal of Surgical Research》：Prescribing Patterns of Extended Venous Thromboembolism Prophylaxis and VTE Incidence After Colorectal Cancer Resection: Insights From a Single Institution

　　

摘要 引言：接受结直肠癌手术的患者术后发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的风险增加。多个学会推荐对筛选出的高危患者在出院后延长药物预防用药时间，但真实世界中的使用并不一致，且在微创手术和加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）时代，其绝对获益仍不确定。 方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2020年至2023年间在单一学术中心接受结肠或直肠癌切除术的成人患者。排除接受治疗性抗凝治疗、近期有VTE史或因非恶性适应证接受手术的患者。收集人口学、手术及肿瘤学变量，以及住院期间和出院后VTE预防实践。主要结局为：（1）出院时开具延长药物预防用药处方的情况；（2）90 d症状性VTE发生率。 结果：共177例患者符合纳入标准。大多数手术为微创手术，并在加速康复外科路径内完成。尽管存在传统VTE危险因素，仅少数患者出院时接受了延长药物预防。90 d内，2例患者发生症状性下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）（1.1%）；未发现肺栓塞或其他VTE事件。两例患者均具有高危特征，包括高龄和急诊手术。未进行常规筛查影像学检查，所有事件均为临床检出。 结论：在以加速康复外科为基础的结直肠癌队列中，出院后延长VTE预防用药很少被处方；然而，症状性VTE发生率较低，且仅限于2例高危个体。这些发现支持在结直肠手术后采用风险分层而非普遍化的延长预防策略。

论文解读：结直肠癌术后延长VTE预防的处方实践与临床结局——来自单一机构的回顾性队列研究

一、研究背景与问题

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是腹部盆腔肿瘤大手术后最令人担忧的可预防并发症之一。结直肠癌患者同时面临多重危险因素的交叠：恶性肿瘤相关的高凝状态、盆腔解剖、长时间手术以及活动受限期。美国结直肠外科医师学会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）最新指南将结直肠手术，尤其是盆腔解剖手术，列为术后VTE发生的高危腹部手术。美国国家手术质量改进计划（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）对超过44 000例肿瘤手术的分析显示，30 d VTE总体发生率为1.6%，其中约三分之一的事件发生在出院后，且发生VTE的患者死亡率增加六倍以上。2021年一项聚焦结直肠恶性肿瘤的系统综述发现，术后30 d和90 d VTE发生率分别约为1.6%和2.3%。

基于上述证据，ASCRS、美国胸科医师学会等多个学会的指南推荐，外科医生应考虑对接受腹部或盆腔肿瘤大手术的高危患者在出院后给予长达28 d的VTE预防用药。然而，在加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）路径已广泛建立的当代结直肠外科实践中，如何把握这些推荐的实施力度仍不明确。2025年ERAS指南广泛推荐外科医生处方28 d的VTE预防疗程，但未明确要求基于正式的患者风险分层，并鼓励在7 d后从皮下抗凝药转换为直接口服抗凝药以提高依从性。ASCRS与ERAS指南在是否采用风险分层模块上的差异，在近期一项韩国队列中有所体现：Cho等人采用改良Caprini风险评估实施结构化VTE预防方案，尽管延长药物预防仅保留给最高风险分层患者，症状性VTE发生率仅为0.5%。此外，Holwell等人在200例患者队列中发现，短期（8 d）化学预防与延长（28 d）方案相比，VTE发生率并未增加。

文献显示，结直肠外科实践中对这些延长预防指南的依从性较低。Merkow等人发现，接受结直肠癌手术的Medicare受益人中，仅1.5%的患者接受了符合出院后VTE化学预防指南的照护。2020年一项包含5 722例患者的州级协作回顾性研究中，仅373例（6.5%）接受了延长疗程预防。作者认为，尽管出院后延长VTE预防的使用正在增加，但在大多数医院仍不常见。在此实践背景下，研究人员设计本研究以：（1）描述本机构延长VTE预防的处方模式；（2）量化本队列结直肠癌术后90 d症状性VTE发生率。

二、研究设计与方法

这是一项在拥有专职结直肠外科服务的学术附属社区医院开展的回顾性队列研究。机构ERAS路径包括术前咨询与营养优化、多模式镇痛、阿片类药物节约技术、术后早期经口进食和早期下床活动。研究纳入2020年1月1日至2023年12月31日期间因组织学确诊的结肠或直肠腺癌接受结肠或直肠切除术的成年患者（≥18岁），合格术式包括节段性结肠切除术、低位前切除术、腹会阴联合切除术及全结肠或全结直肠切除术，伴或不伴造口。排除术前6个月内记录有VTE、手术时接受治疗性抗凝、仅行姑息性转流未切除、或仅行经肛门切除或内镜介入的患者。最终177例患者纳入分析。

所有无禁忌患者均接受机械预防（间歇性充气加压装置），几乎所有患者均接受住院期间皮下低分子肝素（low–molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素的药物预防，自围手术期开始并持续至术后止血确认后。延长预防以4周LMWH疗程处方，自手术日起算。从电子病历提取人口学与合并症、肿瘤学因素、手术变量、术后病程及VTE预防变量。主要过程终点为出院时开具延长药物预防处方的患者比例；主要临床终点为术后90 d内症状性VTE发生率。由于事件数极少，分析限于描述性和未调整比较，分类变量以计数和百分比表示并采用卡方或Fisher精确检验，连续变量以中位数和四分位距（interquartile range，IQR）报告并采用Mann–Whitney U检验，双侧P<0.05为统计学显著。

三、研究结果

队列特征：177例患者中，168例（94.9%）有90 d随访数据。中位年龄66岁（IQR 57-76），男性略占多数（54.8%），平均BMI为26.8（IQR 23.6-31.3）。20例（11.3%）接受新辅助治疗。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级II级和III级分别占33.9%和62.7%。结肠切除约占89%，直肠癌占11%。78.0%的手术以微创方式（腹腔镜或机器人辅助）完成，75.7%为择期手术。住院期间药物预防几乎普遍应用（术前93.8%，术后97.2%），但仅6.2%的患者出院时接受了延长预防。

症状性VTE事件：术后90 d内，2例患者发生症状性VTE，总体发生率为1.1%。两例患者均为85岁，因穿孔或梗阻性结肠肿块接受急诊开腹切除术。两例均在住院期间接受了术前和术后预防，但未在出院时接受延长预防，随后在再次住院期间发生下肢DVT。ASA分级和急诊手术在本样本中与VTE事件显著相关（分别为P<0.001和P=0.043）。一例为IV期结肠腺癌女性，因穿孔性结肠癌伴腹腔脓肿接受剖腹探查、脓肿引流、结肠和小肠切除及结肠造口，后在重症监护病房住院期间在经外周置入中心静脉导管部位发生锁骨下血栓。另一例为梗阻性结肠腺癌男性，接受开腹结肠切除后转至康复机构，术后6周因小肠梗阻再次入院需再次剖腹探查，后在重症监护病房期间发生下肢DVT及动脉血栓栓塞。队列中有3例患者围手术期死亡，死因分别为术后第1天心脏骤停、结肠穿孔后感染性休克和巨大脑血管意外，死亡前均无DVT或PE记录。

延长预防：将处方延长预防与仅住院预防的患者进行比较，两组在年龄、性别、吸烟状态、ASA分级、BMI、癌症分期、新辅助治疗、手术时长、手术方式（微创与开腹）及手术紧急性（择期与急诊）方面均无显著差异。然而，出院至康复机构的患者（11.3%）比出院回家的患者更有可能被处方延长预防（P=0.025）。

四、讨论与结论

本单中心177例结直肠癌切除术系列中，出院后延长VTE预防处方稀少（6.2%），但90 d症状性VTE发生率低至1.1%，仅2例事件，且均发生在具有多个可识别危险因素的患者中。这一发生率低于以结直肠恶性肿瘤为焦点的较早荟萃分析中的汇总估计值（30 d和90 d分别为1.6%和2.3%，其中包含无症状或筛查检出事件）。随机试验证据显示，腹部和盆腔肿瘤大手术后继续LMWH 4周可降低VTE复合发生率，但差异主要来自计划筛查影像检出的无症状下肢DVT，而非预防症状性PE或死亡。ENOXACAN II试验发现4周依诺肝素预防将术后VTE从12.0%降至4.8%。而PERIOP-01试验未发现延长VTE预防的获益。本队列症状性VTE率较低，可能归因于微创手术的广泛使用、ERAS的扎实实施、整体住院时间缩短以及本队列未进行系统筛查。Cho等人基于Caprini评分风险分层的靶向预防策略中，仅0.5%的结直肠癌患者发生症状性VTE，支持将Caprini评分作为实用的验证性筛查工具。

临床启示包括：（1）对所有结直肠癌患者常规延长预防可能并非必要，尽管某些指南持续推荐；延长LMWH需要每日注射、成本不菲并带来一定出血风险，对低风险患者的边际获益可能很小。（2）高危患者仍应认真考虑延长预防，在出血风险可接受的前提下，获益天平倾向于延长化学预防。（3）机构路径应向标准化、风险分层算法发展，将Caprini、COBRA/FAST-CLOTS或NSQIP计算器等风险评估工具嵌入出院流程，可使决策更加一致。

研究局限性包括：回顾性单中心设计、样本量适中且事件率低导致统计效能不足；高比例微创手术和扎实的ERAS实施可能限制外推性；结局捕获限于临床明显VTE事件，未进行常规术后筛查可能低估真实发生率；延长预防处方未标准化，可能受外科医生偏好等未测量混杂因素影响；VTE事件限于本医疗系统及共享电子病历的附属区域中心记录，外部机构诊断的事件可能未被捕获。

研究结论：在本结直肠癌队列中，出院后延长药物预防仅处方给少数患者，但90 d症状性VTE发生率仍较低（1.1%）。结合现有指南和既往文献，这些发现提示对所有患者采用普遍化延长预防可能并非必要。更个体化、基于风险的策略——以既定风险评估工具和标准化出院流程为指导——有助于在VTE预防与避免不必要治疗之间取得平衡。