幽门扩张术在胃轻瘫治疗中作用的系统评价

《Neurogastroenterology & Motility》：A Systematic Review: Role of Pyloric Dilation in the Management of Gastroparesis

　　

背景：胃轻瘫（gastroparesis, GP）是一种以显著胃排空延迟为特征并伴有相关症状的动力障碍性疾病。内镜下幽门扩张术（pyloric dilation, PyD）是一种针对幽门功能障碍的微创选择，但其疗效报告不一。

目的：本系统评价评估了PyD在非手术相关性成人及儿童GP患者中的临床结局与安全性。

方法：研究人员检索了PubMed、Embase和Scopus截至2025年12月发表的评估PyD治疗GP的研究，排除术后性及非GP病因。最终纳入12项研究（12篇全文），并提取有关技术、应答率和不良事件的数据。

结果：研究质量为一般至差。PyD治疗后的症状改善见于37%–85%的接受治疗患者；PyD联合肉毒毒素（botulin toxin）的有效率报道为50%–80%。获益最早可在干预后2周出现，最长可持续至干预后2年。偶尔进行重复扩张，成人和儿童的应答率为40%–95%。未报告严重并发症，不良事件仅见于一项研究报告的短暂性疼痛。技术和结局定义的可变性限制了合并分析。

结论：在研究质量受限的前提下，PyD可能是各年龄组选择性GP患者获得症状缓解的低风险选择。由于已发表数据存在显著异质性，应开展设计良好的对照研究以评估其疗效是否令人信服。需要标准化方案并整合EndoFLIP等新型工具，以优化患者筛选并评估长期疗效。

1 引言

胃轻瘫（gastroparesis, GP）是一种以客观证实的胃排空延迟为特征的慢性疾病，常见症状包括恶心、餐后饱胀、早饱、呕吐、腹胀和/或腹痛，诊断需结合症状与胃排空评估（核素闪烁显像或呼气试验）。GP可分为糖尿病性、术后性和特发性。内科治疗以促动力药和止吐药为主，但可用药物有限。幽门功能障碍被认为是胃排空延迟的重要机制，幽门痉挛成为治疗靶点；胃经口内镜下肌切开术（gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM）虽显示前景，但存在创伤性及副作用顾虑。内镜下幽门扩张术（pyloric dilation, PyD）相对微创且易于实施，但尚未被多数指南推荐，本系统评价旨在总结PyD治疗GP的现有证据。

2 方法

系统评价按照系统评价和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）及预先注册于国际前瞻性系统评价注册平台（PROSPERO）的方案实施。研究人员系统检索PubMed、Embase、Web of Sciences和Cochrane等数据库，纳入截至2025年12月发表的英文全文研究。由两名评审者独立筛选文献，分歧由第三方裁决。纳入随机对照试验、观察性研究和病例系列，对象为经症状和胃排空研究（gastric emptying study, GES）确诊的成人和儿童GP患者。排除食管或胃手术史、减重手术及胃恶性肿瘤患者；胃底折叠术后GP可纳入。数据提取包括人口学特征、诊断标准、症状评分、治疗类型、球囊类型和不良事件等，并采用美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）质量评估工具评价偏倚。

3 结果

3.1 研究选择与特征

共识别1651条记录，去重后筛选992条，最终纳入12项全文研究，其中11项为单中心研究。研究共纳入577例GP患者，成人年龄18–51岁，儿童2.7–16岁。研究类型包括倾向评分匹配观察性研究、前瞻性队列研究、前瞻性病例系列、前瞻性病例对照和回顾性病例系列，多数研究质量为一般（fair）至差（poor）。

3.2 偏倚风险

采用NIH/NHLBI质量评估工具评估偏倚风险，多数研究被评为一般质量。

3.3 胃轻瘫定义与监测

各研究对GP的诊断阈值存在差异：部分以4小时胃内滞留率（4 h-PGR）>10%定义，部分采用1 h-PGR>90%、2 h-PGR>60%或4 h-PGR>10%的组合标准，另有研究以核素T_1/2>90 min或¹³C-辛酸呼气试验（¹³C-octanoic breath test, OBT）T_1/2>180 min为标准。随访多基于症状评估而非GES，限制了干预应答的客观分析。

3.4 扩张方案与类型

PyD所用器械包括受控径向扩张（controlled radial expansion, CRE）球囊、气动扩张球囊和EsoFLIP，其中CRE球囊最常用。部分研究采用PyD联合肉毒毒素，或与手术幽门成形术比较；部分研究根据患者应答实施重复扩张。未报告严重并发症，仅一项研究报道60%患者出现短暂术后疼痛。

3.5 扩张球囊类型与尺寸

儿童通常按年龄或体重选择CRE球囊直径；成人多使用20 mm CRE球囊，部分研究使用气动扩张或EsoFLIP扩张至25 mm。各研究在扩张持续时间、是否要求内镜下可见撕裂或出血等方面均不统一，治疗参数缺乏标准化。

3.6 基于症状的治疗成功：PyD对比PyD联合/或肉毒毒素

成人单独接受PyD的症状部分或完全缓解率约为37%–89%，联合肉毒毒素后应答率相似或略高；儿童单独接受PyD的缓解率约为71%–95%。重复干预者更易获得较高应答。Santucci等是唯一采用倾向评分匹配对照的研究，显示基线胃排空延迟者治疗后12个月症状改善率超过80%，优于对照组的50%（p=0.008）。

3.7 按随访时间报告结局

随访时间从2周至2年不等。按时间分层，治疗后3个月内应答率为37%–53%，3–12个月为53%–95%，超过12个月为32%–76%；较高应答更多见于接受重复或联合治疗者。

3.8 幽门扩张后的胃排空评估

成人研究中，3项研究报告了PyD后GES变化，其中一项显示胃肌电活动正常者胃排空改善，而低胃肌电活动者恶化；另一项研究报告¹³C-OBT胃排空半衰期由287±37 min降至224±29 min。儿童研究中4项报告了排空时间改善。由于评估指标、复查时间和治疗方案差异较大，无法进行合并分析。

4 讨论

本系统评价显示，PyD在多种病因和不同严重程度的GP患者中可能具有临床获益，且在所纳入577例患者中未报告重大不良事件。然而，文献在诊断标准、扩张技术、结局定义和随访时间方面存在显著异质性，且缺乏随机安慰剂对照试验；Santucci等是唯一含对照臂的研究。PyD可能具有诊断性作用，可用于筛查后续适合G-POEM或手术治疗的应答者；一项研究显示PyD应答者后续G-POEM应答率较高（71% vs. 37.5%，p=NS），但另一项研究未支持该预测作用。PyD联合肉毒毒素可能具有协同获益，但肉毒毒素本身不被指南常规推荐，且反复使用可能造成幽门炎症和纤维化。现有证据不足以支持对GP治疗流程进行广泛调整。未来应开展设计良好的随机安慰剂对照试验，建立标准化扩张方案，并整合EndoFLIP等新型工具评估幽门直径和扩张性，以明确PyD在GP中的长期疗效与安全性。