《Clinical Cardiology》：Mid-Term Clinical Outcomes According to CTO Revascularization Status in Patients With NSTEMI and Multivessel Disease
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背景：慢性完全闭塞（CTO）血运重建在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并多支血管病变（MVD）患者中的临床相关性仍不确定。方法：在这项多中心回顾性队列研究中，纳入632例NSTEMI、MVD合并CTO患者。患者被分为涉及成功CTO再通的完全血运重建组（
背景：慢性完全闭塞（CTO）血运重建在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并多支血管病变（MVD）患者中的临床相关性仍不确定。方法：在这项多中心回顾性队列研究中，纳入632例NSTEMI、MVD合并CTO患者。患者被分为涉及成功CTO再通的完全血运重建组（CR-CTO，n = 119）和未成功CTO再通的不完全血运重建组（ICR-CTO，n = 513）。主要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE）和主要不良心血管事件（MACE）。结果：在平均528 ± 201天随访期间，CR-CTO组MACCE（11.8% vs. 28.5%）和MACE（7.6% vs. 24.2%）发生率显著低于ICR-CTO组（均p < 0.001）。在多变量Cox回归分析中，CR-CTO与较低的MACCE风险（风险比[HR]，0.35；95%置信区间[CI]，0.20–0.61）和MACE风险（HR，0.26；95% CI，0.13–0.51）独立相关。在未成功CTO再通的患者中，对非CTO病变的额外血运重建与结局改善无关。结论：在NSTEMI、MVD合并CTO患者中，涉及成功CTO再通的完全血运重建与中期临床结局改善相关。相反，当CTO病变未血运重建时，仅对非CTO病变进行额外血运重建与预后获益无关。这些发现提示，在评估该患者人群的血运重建策略时，CTO血运重建状态可能需要特别考虑。
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI，non–ST-segment elevation myocardial infarction）合并多支血管病变（MVD，multivessel disease）患者尽管接受当代血运重建策略，仍存在较高的复发性缺血事件和不良长期结局风险。慢性完全闭塞（CTO，chronic total occlusion）是MVD中最复杂的病变亚组之一；由于冠状动脉解剖复杂和技术挑战，CTO病变仍是经皮冠状动脉介入治疗（PCI，percutaneous coronary intervention）患者不完全血运重建的主要决定因素。近年介入器械、操作技术和术者经验改善提高了CTO-PCI成功率，但CTO-PCI是否改善临床结局在真实世界中仍有争议。既往评估CTO对急性心肌梗死（AMI，acute myocardial infarction）合并MVD患者预后影响的研究主要集中于ST段抬高型心肌梗死（STEMI，ST-segment elevation myocardial infarction）人群，NSTEMI特异性数据稀疏且多限于回顾性亚组分析；尤其当CTO未再通时，额外处理非CTO病变是否改善预后仍不确定，针对该问题的大规模多中心NSTEMI研究有限。因此，研究人员开展多中心回顾性队列研究，评估NSTEMI合并MVD患者中CTO血运重建状态与中期临床结局的关联，并探索未成功CTO再通者中非CTO病变额外血运重建是否与结局改善相关。研究共纳入632例NSTEMI、MVD合并CTO患者，分为CR-CTO组（n = 119）和ICR-CTO组（n = 513）；主要终点为MACCE（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，主要不良心脑血管事件）和MACE（major adverse cardiovascular events，主要不良心血管事件）。平均随访528 ± 201天，结论为：涉及成功CTO再通的完全血运重建与较低MACCE和MACE风险独立相关；当CTO病变未血运重建时，仅额外进行非CTO病变血运重建与中期结局改善无关。该研究提示残余CTO病变可能部分解释该高危人群不完全血运重建策略预后获益有限，支持在评估血运重建策略时考虑CTO血运重建状态。
关键技术方法概述：该多中心回顾性队列连续纳入中国五家三级医疗中心2021年1月1日至2022年12月31日NSTEMI患者，初始筛查4490例；纳入年龄≥18岁、确诊NSTEMI且住院期间行冠状动脉造影、MVD且至少一支主要心外膜冠状动脉存在CTO者；排除院内死亡、既往冠状动脉旁路移植术（CABG，coronary artery bypass grafting）及预期生存<1年恶性肿瘤。最终2460例MVD可随访，其中632例合并CTO。随访通过门诊、电话和住院记录；事件依据病历和随访信息判定。采用Kaplan–Meier曲线和log-rank检验比较无事件生存，Cox比例风险模型评估关联并多变量调整临床相关基线变量，ICR-CTO亚组采用相同建模策略；以Schoenfeld残差评估比例风险假设，RStudio 4.1.3分析，双侧p < 0.05为显著。
结果：
3.1 患者选择与研究流程：通过筛选4490例NSTEMI，2651例MVD符合随访，191例失访，最终研究人群2460例；其中632例合并CTO，按CTO血运重建状态分为CR-CTO组119例和ICR-CTO组513例。结论是形成本研究的分析队列。
3.2 基线特征：通过比较基线资料，CR-CTO组高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，high-density lipoprotein cholesterol）水平较高、冠状动脉钙化患病率较低（均p < 0.05），其他基线特征总体可比。结论是两组基线总体可比，但HDL-C和冠状动脉钙化存在差异。
3.3 临床结局：通过随访及Kaplan–Meier分析，CR-CTO组MACCE发生率低于ICR-CTO组（11.76% vs. 28.46%，p < 0.001），MACE发生率亦较低（7.56% vs. 24.17%，p < 0.001）；CR-CTO组MACCE-free和MACE-free生存显著更高（log-rank p < 0.001）。结论是CR-CTO组中期临床结局更优。
3.4 CTO血运重建状态与临床结局的关联：通过多变量Cox比例风险回归，以ICR-CTO组为参照，CR-CTO与较低MACCE风险（HR 0.35，95% CI 0.20–0.61；p < 0.001）和MACE风险（HR 0.26，95% CI 0.13–0.51；p < 0.001）独立相关。结论是成功CTO再通独立关联较低风险。
3.5 ICR-CTO人群亚组分析：通过将513例ICR-CTO患者按非CTO病变血运重建状态分为非CTO完全血运重建（CR-nCTO，complete revascularization of non-CTO lesions）153例、非CTO不完全血运重建（ICR-nCTO，incomplete revascularization of non-CTO lesions）155例和仅最佳药物治疗（OMT-nCTO，optimal medical therapy for non-CTO lesions）205例，Kaplan–Meier分析显示三组MACCE-free和MACE-free生存无显著差异（log-rank p = 0.91）；Cox回归显示非CTO病变血运重建状态与MACCE或MACE风险无显著关联。结论是CTO未再通时，额外非CTO病变血运重建未显示预后获益。
讨论部分总结：讨论指出，CR-CTO与较低MACCE和MACE风险相关；原文提出一种可能解释为成功CTO再通可降低残余缺血并改善心肌灌注，而持续CTO可能造成残余缺血负荷和心肌储备受损。该结果与既往报告成功CTO再通有利结局的观察性研究总体一致，但解释时需考虑研究人群、操作策略、血运重建时机和终点定义差异。CTO-PCI仍是技术难度较高的操作，与操作时间延长、辐射暴露、对比剂负荷及潜在操作并发症相关，血运重建决策应结合解剖复杂性、缺血负荷、心肌活力、临床状态、操作可行性和术者经验个体化制定。ICR-CTO亚组中，非CTO病变血运重建程度与MACCE或MACE风险无显著关联；原文认为持续CTO可能是残余缺血负荷和心肌储备受损的主要决定因素，其预后影响可能超过非CTO血管更完全治疗的潜在获益。但原文强调，这不应解释为反对非CTO病变血运重建，非CTO PCI仍可能适用于罪犯病变治疗、症状缓解或选定血管缺血减少。关于血运重建方式，CR-CTO组部分患者接受CABG；描述性分析中CABG患者不良事件率高于PCI患者，但CABG组合并症负担和冠状动脉解剖更复杂，包括糖尿病、慢性肾脏病、三支病变和左主干受累更常见，因此差异可能反映基线临床和解剖差异而非血运重建方式独立效应，不能解释为PCI优于CABG。局限性包括：回顾性观察设计难以完全避免选择偏倚和残余混杂；缺少病变复杂性、SYNTAX评分、缺血负荷和心肌活力等详细解剖及操作数据；排除院内死亡患者可能引入幸存者偏倚；随访时间相对有限；研究在中国三级中心开展，结果外推至其他医疗系统或低容量中心可能受限。
研究结论翻译：在NSTEMI、MVD和CTO患者中，涉及成功CTO再通的完全血运重建与较低的MACCE和MACE风险相关。相反，当CTO病变未血运重建时，仅对非CTO病变进行额外血运重建与中期结局改善无关。这些发现支持在评估该患者人群的血运重建策略时考虑CTO血运重建状态。
