住院亚急性期卒中照护者教育与培训（CGET）的多学科记录实践：一项回顾性临床审计

《Journal of Evaluation in Clinical Practice》：Stroke Caregiver Education and Training in an Inpatient Sub-Acute Setting: A Retrospective Clinical Audit

　　

背景：卒中后照护者负担是一个重要问题。照护者在整个康复阶段表现出未满足需求，而深入探讨出院前照护者教育与培训（CGET）提供细节的文献有限。目的：识别住院亚急性神经科学病房中卒中后CGET多学科团队（MDT）文档记录的当前实践。方法：对某住院亚急性神经科学病房的109例卒中入院开展回顾性临床审计。使用专门构建的审计工具收集记录的人口学信息、入院和出院功能独立性评定（FIM）评分以及MDT的CGET。描述性分析和亚组比较依据卒中指南建议探讨研究结果。结果：纳入109份记录的数据，识别出1398次CGET。社会工作（SW）（79.9%）和作业治疗（OT）（77.1%）记录CGET较其他学科更一致。认知障碍患者记录CGET的可能性显著更高，但28例记忆障碍个体中仅3例（10.7%）有与记忆策略相关的CGET记录。护理人员（NS）在所有领域记录的CGET极少，包括失禁管理。结论：卒中康复相关的日常生活活动（ADL）、移动能力和认知的CGET记录不一致。文档实践的差异突出解释方面的挑战。需要进一步研究以确定患者的功能限制是否与适当的CGET相匹配。实践意义：MDT照护者教育与培训的提供和文档记录需要保持一致，尤其涉及认知、失禁、移动能力和ADL。

研究背景与目的：卒中是全球第二死因和第三致残原因，尽管患病率下降，总体负担仍高。超过70%急性期存活者会留有持续身体或认知残疾，需要照护者支持。卒中突发使家庭和支持者无预警进入照护角色，带来情感和身体压力。照护者常对出院准备不足，未满足需求包括卒中教育、应对自身和亲人情绪及获取服务。康复中照护者可能被排除，出院培训不一致，家庭照护困难可增加抑郁、低情绪和生活质量下降。照护者教育与培训（caregiver education and training，CGET）可改善患者和照护者结局，住院康复中照护者参与可提高动机、情绪和自我效能。国家指南推荐CGET，但类型、特异性和数量差异影响临床应用，卒中表现和功能缺陷差异也挑战一致性提供。2020年澳大利亚卒中康复审计显示84%卫生服务记录CGET、63%照护者获得书面信息，但未详述CGET类型和参与学科。多学科团队（multidisciplinary team，MDT）对出院准备重要，但亚急性环境中健康专业人员记录的CGET证据有限，尤其与患者功能需求相关的CGET。因此，研究人员旨在识别住院亚急性病房MDT记录的卒中CGET当前实践，确定各学科CGET细节，并与澳大利亚卒中指南比较，以揭示文档差距并为标准化CGET提供依据。

研究开展与结论意义：研究人员开展回顾性临床审计，纳入109例成人急性卒中入院记录，数据来自澳大利亚维多利亚州大型区域城市Barwon Health McKellar Centre神经康复病房，出院日期为2019年1月1日至12月31日；排除2020年因COVID-19影响。研究识别1398次CGET，发现记录不一致，社会工作（social work，SW）和作业治疗（occupational therapy，OT）最多，护理人员（nursing staff，NS）最少；ADL、移动和认知相关CGET存在差距。结论指出CGET文档不一致，需要进一步研究患者功能限制是否匹配适当CGET；实践意义强调MDT CGET提供和文档需一致，尤其认知、失禁、移动和ADL。

关键技术方法（不超过250字）：研究人员采用回顾性临床审计，样本为Barwon Health McKellar Centre神经康复病房2019年出院的成人急性卒中记录，共109例。使用目的性构建的审计工具提取人口学信息、CGET及入院和出院功能独立性评定（Functional Independence Measure，FIM）评分。CGET按教育（口头或书面信息）与训练（实践演示或动手技能练习）编码，前5份记录由第二研究者交叉核对。采用描述性统计和卡方独立性检验进行亚组比较，显著性设为p≤0.05，分析使用SPSS 28；并将各学科代码对齐澳大利亚国家卒中基金会康复指南的三个域。

研究结果：回顾性审计纳入109份记录，识别1398次CGET。患者平均年龄71.0±13.8岁，缺血性卒中84.4%，出院回家72.5%。SW在79.9%、OT在77.1%的记录中记录CGET；家庭会议发生于32.1%（n=35）入院；社区卒中支持记录于1.9%照护者，额外照护者支持或津贴记录于11.4%照护者。学科记录方面：OT记录的CGET事件中，设备需求51次（46.6%）、ADL建议48次（44.0%）、家庭改造41次（37.6%）；SW记录CGET n=105，涉及社区服务44次（41.9%）、其他出院选择45次（42.9%）、财务24次（22.9%）、法律支持15次（14.3%）；物理治疗（physiotherapy，PT）以移动教育27次（24.8%）为主，并与照护者进行移动和转移身体训练17次（15.6%），尤其汽车转移12次（11.0%）；言语病理学（speech pathology，SP）记录CGET n=72，包括沟通策略12次（16.7%）、改良饮食或液体13次（18.1%）、吞咽策略9次（12.5%）；营养学（dietetics，DN）记录CGET n=66，饮食和/或液体建议15次（22.7%）；临床心理学（clinical psychology，CP）记录CGET n=25，改善情绪/焦虑策略教育2次（8%）；无足病和/或假肢矫形记录。亚组比较显示：出院回家且行走和/或转移需他人帮助（FIM≤5）者中，11例（63.6%）由OT/PT记录病房或家中身体训练，90.9%记录移动教育而非训练；出院FIM转移或行走≤5者，PT（X²=16.29，p<0.001）、SW（X²=4.82，p=0.03）、医疗（medical，MED；X²=13.76，p<0.001）和护理人员（X²=17.21，p<0.001）更可能记录CGET。住院或家庭锻炼计划由PT记录于2.8%、OT记录于14.8%记录。7例出院需洗澡和/或如厕身体帮助者中，仅1例照护者有OT个人卫生训练记录。28例出院回家记忆需帮助（FIM≤4）者中，仅3例（10.7%）有CGET记录：OT 1例（3.6%）、神经心理学（neuropsychology，NP）2例（7.1%）。8例（7.3%）出院回家需肠道和/或膀胱管理帮助；NS仅记录2例留置导尿管管理CGET，无失禁辅助或管理CGET记录。年龄较大与OT记录CGET显著相关（X²=4.72，p=0.03），其他学科无显著相关。非回家出院者医疗（X²=5.60，p=0.02）和护理人员（X²=5.39，p=0.02）记录CGET更多；营养学对回家出院记录CGET更多（X²=7.1，p=0.01）。出院回家且总FIM≤100者，PT（X²=22.97，p<0.001）、SW（X²=5.69，p=0.02）、医疗（X²=20.17，p<0.001）、护理人员（X²=14.08，p<0.001）和营养学（X²=3.88，p=0.05）更可能记录CGET。认知依赖（至少一领域FIM≤5）者较认知独立者，OT（X²=7.25，p=0.01）、SP（X²=8.5，p<0.01）、SW（X²=4.02，p=0.05）、医疗（X²=30.4，p<0.001）和护理人员（X²=9.35，p<0.01）更可能记录CGET；PT无显著差异。33例出院时认知独立（FIM项目15–18评分为6或7）。

3.1 与卒中康复指南的一致性：将CGET代码对齐指南后，PT和OT负责活动限制与参与限制相关CGET；SP记录沟通和吞咽相关康复；医疗主要记录康复更新和概览；SW和OT记录大多数出院和社区整合（SW n=173；OT n=176）；家庭会议MDT输入一致，医疗、OT和SW记录最多。

讨论与结论：本审计显示，当识别照护者时，CGET记录不一致；OT和SW总体记录最多。移动教育记录较好，但身体训练较少，即使患者出院回家需帮助移动或转移；将照护者纳入治疗锻炼计划的记录低，而证据表明照护者参与可提高治疗剂量并呈功能结局积极趋势。Pastore et al.发现OT偏好动手训练，但本研究中个人ADL训练记录率低；原文指出这可能与社区服务安排有关，但该数据未被专门捕获；失禁等卒中后遗症需要额外CGET支持；实践训练缺乏可能与时间限制有关。约40%卒中存活者保留认知障碍，与更高照护者负担相关；本研究中超过三分之一出院回家需记忆帮助，但不足11%照护者有记忆策略CGET记录；认知完整者CGET记录显著更少。指南推荐出院照护者支持；需改善社区支持教育，如支持团体、在线支持项目、咨询和财务信息；心理支持可提供患者情绪低落或抑郁管理策略。护理人员在卒中康复中角色多样，但本研究显示CGET记录不一致且低；失禁管理造成较大照护负担，却少有失禁管理策略CGET记录；文档不能证明提供，CGET文档是潜在目标。照护者常在康复中不堪重负，难以吸收重要信息；本研究中CGET通常每领域仅记录一次，单次教育对复杂信息巩固具有挑战；未来可三角验证文档证据与照护者反馈；SP重复记录吞咽策略及改良饮食和液体，反映吞咽困难高风险和安全需要。指南重视过渡回家，本研究结果在该方面积极。卒中后并发症导致再入院和照护者痛苦，MDT对并发症的CGET记录少于其他康复方面；认知变化CGET少于活动、参与限制和沟通困难。未来更聚焦特定功能限制的审计可能有益；测量CGET频率和照护者结局可提供有效性信息，近期系统综述显示CGET未显著降低照护者负担或压力。局限包括仅5%记录独立交叉核对；未收集多少患者带个人护理服务回家；临床审计存在文档差异和临床记录解释复杂性；可能未记录所有CGET，尤其康复更新；入院前CGET未捕获；FIM比较多学科输入存在挑战；小亚组和多重探索比较限制确定性；无病前全领域功能准确数据，无法确定基线；CGET可能受卒中严重程度偏倚；代码在按指南分类前定稿。研究结论翻译：该临床审计为卒中后康复期间MDT记录CGET的当前实践提供了有价值见解。CGET可涵盖准备出院回家的众多主题；然而，在ADL、移动能力和认知的CGET文档中存在差距。需要进一步研究以确定患者的功能限制是否与适当的CGET相匹配。实践意义翻译：MDT卒中照护者教育与培训文档应标准化，尤其认知、失禁、移动能力和ADL。包含照护者反馈的前瞻性评估可能有助于确定记录的教育是否反映照护者接受的教育和实践培训及其有效性。