手册化门诊森田疗法治疗惊恐障碍伴广场恐惧症的单臂可行性试验

《Psychiatry and Clinical Neurosciences Reports》：Single-arm feasibility trial of manualized outpatient morita therapy for panic disorder with agoraphobia

　　

目的：本单臂可行性试验评估手册化门诊森田疗法（MT）方案在常规精神科诊疗中用于惊恐障碍（PD）伴广场恐惧症患者的可行性及安全性，并探索症状变化的初步信号。方法：10例PD伴广场恐惧症门诊患者入组12次手册化MT方案。可行性结局包括留存率、出勤率和治疗师依从性。探索性结局为惊恐与广场恐惧量表（PAS）、广泛性焦虑障碍量表-7（GAD-7）、患者健康问卷-9（PHQ-9）及36项简短健康调查（SF-36）评分从基线至6个月随访的变化。数据采用线性混合效应模型（LMMs）分析。结果：可行性标准达到。完成率为90%，平均出勤为11.6/12次。治疗师报告较高手册保真度和可用性。探索性分析显示6个月随访时PAS改善（Hedges' g=1.53，95%置信区间[CI] 0.57–2.45），GAD-7（g=1.24，95% CI 0.38–2.06）、PHQ-9（g=1.05，95% CI 0.25–1.80）及SF-36心理成分总评（MCS of SF-36）（g=1.71，95% CI 0.68–2.70）改善。SF-36角色/社会成分总评（RCS of SF-36）在治疗结束时改善（g=0.82，95% CI 0.09–1.51），但随访时未改善（g=0.45，95% CI ?0.19–1.06）。SF-36躯体成分总评（PCS of SF-36）未观察到显著变化（g=?0.14，95% CI ?0.72–0.46）。结论：手册化门诊MT对PD伴广场恐惧症患者似乎可行且安全。对症状的初步效应需在随机对照试验（RCTs）中确认。

研究背景：惊恐障碍（PD，以反复、意外惊恐发作为特征的焦虑障碍）患病率为1.7%–5.2%，女性及心理社会逆境者更常见；约80%患者存在精神科共病，主要为焦虑障碍（63.1%）和心境障碍（53.7%）。广场恐惧症（对难以逃离或获得帮助的场景产生恐惧和回避）患病率为1.3%–2.6%，常与PD共存并增加严重性和慢性化。PD造成职业和社会功能损害，焦虑障碍患者长期病假风险升高（OR=1.84）、工作能力下降（OR=2.13），占近期工作损失日的11%，并损害生活质量（QoL）、增加医疗使用和经济负担，死亡率比升高（1.83）。现有治疗存在证据缺口：随机对照试验（RCTs）常纳入共病广场恐惧症的PD患者，但少报告亚组结局；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）获益小到中等（标准化均数差=?0.30），与认知行为疗法（CBT；Hedges' g=0.39）相近，但CBT长期疗效不确定，6–12个月效应减弱，对主动对照无显著优势，复发常见且常需强化治疗；治疗接受率低（药物65.2%，心理治疗24.2%）。森田疗法（MT；强调接纳焦虑、向外转移注意并过有目的生活的心理治疗）自1919年用于神经症，现扩展至门诊和团体，涵盖PD、躯体症状障碍和强迫症（OCD）；与CBT不同，MT不以消除症状为目标，而鼓励将焦虑视为自然体验并向外注意，其“Desire to Live”“Toraware”概念及“Arugamama”原则指导行为任务。2000年以来临床流行病学研究支持MT对社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍（GAD）和OCD安全有用，但尚无RCT评估PD或广场恐惧症；日本森田疗法学会门诊指南为专家共识，未规定每次干预，难作疗效研究手册。研究人员据此开发简短手册化门诊MT方案并开展本试点。

研究人员开展单臂可行性试验，纳入日本东京一家医院或两家附属诊所精神科门诊患者，2021年12月至2024年1月共10例符合《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）PD和广场恐惧症、18–59岁、可参加至少9次且能知情同意者；排除精神病性/躁狂、近期物质使用障碍、器质性脑病、反社会人格、智力障碍、需优先治疗的其他精神疾病、自杀/自伤风险、不稳定医学/社会因素及并行心理治疗。干预为12次个体面对面会谈（首次≤60 min，其余≤30 min），间隔1–3周；手册基于Mitsuhiro Ichikawa的10次结构化门诊MT扩展为12次，分早期（1–3次：评估、介绍、幻灯片心理教育、识别症状-焦虑恶性循环和“Desire to Live”、布置不抵抗体验焦虑的行为任务）、中期（4–9次：症状及人际关系和发育史）和晚期（10–12次：生活方式、“Arugamama”和结束治疗）。治疗师为4名有5年以上MT经验的精神科医师；通过记录手册成分、小组督导和HN审核监测保真度。结论：该方案在常规门诊中可行、安全，探索性症状改善值得RCT确认；意义：为共病广场恐惧症的PD提供结构化非CBT/非药物选择及后续试验基础。

关键技术方法（≤250字）：单臂可行性试验；12次手册化门诊MT；可行性指标为符合条件者同意率、平均出勤、脱落率及治疗师对手册清晰性、可用性、可靠性和继续使用意愿；安全性监测不良事件（AEs）和严重不良事件（SAEs）；探索性结局用PAS、GAD-7、PHQ-9和SF-36在基线、第3/6/9次后、治疗结束和6个月随访评估；采用重复测量线性混合效应模型（LMMs），以时间为固定效应、受试者为随机截距，限制性最大似然估计，Kenward–Roger法计算自由度，Hedges' g及95% CI表示效应量，假发现率（FDR）校正多重比较，可用病例分析处理缺失，并探索药物组×时间交互。样本队列来源为日本东京一家医院或两家附属诊所精神科门诊，2021年12月至2024年1月入组10例。

研究结果：
可行性与安全性：单臂试验显示100%符合条件者同意，平均出勤11.6/12，脱落率10%；1例8次后因早期改善按预设<9次判为脱落但纳入分析，另1例完成12次但治疗结束和6个月评估时点不适当按缺失处理。无干预相关AE/SAE。治疗师均高度评价手册清晰性、可用性、可靠性和继续使用意愿。结论为达到可行性标准且安全。
各量表较基线变化：LMM分析显示多数量表在干预期间显著改善；PCS of SF-36无显著变化，RCS of SF-36仅治疗结束时改善而6个月随访不显著；探索性分析需谨慎。
PAS：基线23.0降至第3次后15.6、第6次后12.5、第9次后13.3、治疗结束12.3和6个月随访10.3；基线vs 6个月Hedges' g=1.53，95% CI 0.57–2.45，p<0.001；R²m=0.32，R²c=0.70。结论为持续改善。
GAD-7：11.7降至治疗结束6.3和6个月5.2；g=1.24，95% CI 0.38–2.06，p<0.001；R²m=0.27，R²c=0.68。结论为焦虑改善并维持。
PHQ-9：12.5降至治疗结束7.4，6个月7.7略回升但仍显著；g=1.05，95% CI 0.25–1.80，p<0.001；R²m=0.10，R²c=0.91。结论为抑郁改善。
SF-36：PCS of SF-36无显著变化（g=?0.14，95% CI ?0.72–0.46，p=0.65）；MCS of SF-36由37.8升至治疗结束45.8和6个月49.7（g=1.71，95% CI 0.68–2.70，p<0.001）；RCS of SF-36由34.2升至治疗结束42.0（p=0.01），6个月39.9（p=0.054；g=0.45，95% CI ?0.19–1.06）。探索性分析报告达到最小临床重要差异（MCID）和常模标准50.0±10.0的比例。结论为心理成分改善，角色/社会功能仅短期。
药物与PAS交互作用：探索性分析按No Med（n=5）、Bz（n=3）、AD+Bz（n=2）分组，时间×药物组对PAS无显著交互（所有p>0.20；R²m=0.39，R²c=0.71）。结论因样本小且不均，药物影响不确定。

讨论总结：讨论指出手册化门诊MT安全耐受，无AE/SAE；12次加6个月随访显示可行可接受，PAS持续下降。MT与CBT范式不同，鼓励向外注意和有目的生活，可能惠及不愿CBT或药物治疗者。PHQ-9、GAD-7和SF-36探索性改善；RCS趋势不持续可能反映角色/社会功能需更久行为扩展；PCS不显著与meta分析中PCS对焦虑治疗反应较弱一致。药物交互不显著但样本很小且不均，不能下结论。局限包括小样本、非对照限制因果推断、选择偏倚、仅日本单一文化背景限制外推、需跨文化验证。未来需对照试验明确临床效果和比较效用。结论翻译：这项试点研究提示，手册化门诊MT对PD伴广场恐惧症患者可行且安全。高依从性和无安全性顾虑支持其潜在可接受性。然而，鉴于样本量小且缺乏对照组，观察到的症状变化应解释为探索性，需进一步RCT评估疗效和可推广性。