非药物康复干预改善慢性阻塞性肺疾病（COPD）、缺血性心脏病与心力衰竭患者疲劳的有效性：系统评价与Meta分析

《Public Health Nursing》：Fatigue Interventions in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Heart Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景：疲劳是慢性阻塞性肺疾病（COPD）和心脏病患者中重要但未充分处理的症状，损害生活质量。本系统评价旨在探讨康复干预（包括运动和心理社会支持）在管理COPD、缺血性心脏病（IHD）和心力衰竭（HF）患者疲劳中的有效性，为临床实践提供证据。方法：本系统评价在PROSPERO注册，并遵循PRISMA 2020指南。研究人员在PubMed、EMBASE、MEDLINE、CINAHL和PsycINFO中进行了全面文献检索。结果：纳入所有研究的汇总Meta分析总体均数差（MD）为?11.93 [?15.63; ?8.24]。身体活动（PA）的效应最大（?17.01 [?24.40; ?9.61]），而心理社会与身体活动联合干预无统计学意义。敏感性分析后结果未改变。结论：Meta分析强调非药物康复干预，尤其是身体活动，在管理疲劳方面的有效性。心理社会干预显示出潜力，但可能效果较低。未来研究应优化策略、探索疲劳机制并解决患者需求，以提高干预效果。

1 引言（Introduction）
疲劳是慢性阻塞性肺疾病（COPD）和心脏病患者常见且致残的症状，常因重叠危险因素及炎症、运动能力下降等生理机制而共存，并共同表现为疲劳等相似症状。疲劳具有主观性和高 prevalence，深刻影响日常生活、功能能力和生活质量，但临床识别和管理仍不充分。康复干预包括身体活动（PA）、运动训练、心理社会支持和生活方式调整，可能缓解疲劳，但现有证据碎片化且不一致。该文对PA、运动和心理社会干预进行了界定，并指出尽管疲劳在COPD和心脏病中均重要，但针对这些人群的最有效干预仍缺乏共识。研究提出跨诊断疲劳管理思路，关注患者个体需求而非仅按疾病分类。选择COPD、缺血性心脏病（IHD）和心力衰竭（HF）作为重点诊断，理由包括共病高发、对患者结局影响显著以及整合治疗可能改善生活质量。该综述聚焦于这些慢性心肺疾病共享的临床问题：康复干预能否有效降低具有重叠症状和功能受限患者的疲劳；同时承认不同病理生理背景可能导致治疗反应异质。研究目标是综合康复干预（包括运动和和心理社会支持）管理COPD、IHD和HF患者疲劳的有效性证据，以指导临床实践。

2 方法（Methods）
该研究在PROSPERO注册，并遵循系统评价和Meta分析首选报告项目（PRISMA 2020）指南。

2.1 检索策略与文献筛选（Search Strategy and Literature Screening）
研究人员在PubMed、EMBASE、MEDLINE、CINAHL和PsycINFO五个数据库中进行系统文献检索。检索采用分块策略，包括疾病组（COPD或心脏病）、干预（康复）和结局（疲劳）三个模块；模块内以OR组合，模块间以AND组合。检索策略由作者与研究馆员合作制定，完整策略见附录。文献筛选使用Covidence，由两名作者依据纳入排除标准独立双筛，冲突由三名作者讨论解决；先筛题录和摘要，再进行全文筛选。

2.2 纳入与排除标准（Eligibility Criteria）
纳入排除标准基于人群、干预、对照和结局（PICO）模型制定。纳入研究类型包括随机对照试验（RCT）可行性研究、RCT和准实验研究；排除无对照组、健康对照组、摘要、方案、横断面研究和纵向研究。语言限英语、丹麦语、瑞典语和挪威语。人群为IHD、HF和COPD；排除非缺血性心脏病（如心房颤动）以及未按疾病组分别报告结局的多疾病研究。干预为非药物疲劳康复，排除药物干预。对照包括常规照护、假干预、等待名单对照或无干预对照组。结局为疲劳、腿部疲劳/肌肉疲劳，排除运动期间疲劳/运动诱发疲劳。排除2010年前发表的研究。

2.3 数据提取与分析（Data Extraction and Analysis）
数据在Covidence中依据Cochrane随机对照试验系统评价数据提取模板提取，包括第一作者、年份、研究特征和结局。疲劳结局工具和量表差异较大，部分虽相同但不可直接比较；为进行Meta分析，将结局转换为0—100标准化量表（分值越高表示疲劳越重）。对量表起点为0和起点≥1的情况分别采用相应标准化方法。采用随机模型Meta分析评估随访评分均数差，并在STATE B/E 18.0中完成；按干预类型进行亚组分析。通过剔除离群值进行敏感性分析以评估结果稳健性。采用偏倚风险工具2.0（Risk of Bias Tool 2.0）评估纳入研究偏倚风险，并使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）进行质量评价。

3 结果（Results）
文献检索共识别4600项研究用于题录和摘要筛选，全文筛选后纳入52项研究，其中心肌梗死或HF研究26项，COPD研究26项。纳入研究来自17个国家，土耳其（21.6%）和美国（19.6%）最多。干预类型为运动（40.4%）、身体活动（26.9%）、心理社会干预（21.2%）以及心理社会+身体活动（11.5%）。样本量最少为14例COPD患者，最多为740例冠状动脉疾病患者；干预持续时间1周至18个月。

3.1 非药物疲劳干预的效果（Effect of Non-Pharmacological Fatigue Interventions）
在COPD亚组Meta分析中，总体均数差（MD）为?11.93 [?17.74; ?6.43]，显著 favoring 干预；身体活动干预效应最大（?16.25 [?23.15; ?9.35]）；心理社会干预对COPD患者无显著均数差。敏感性分析剔除准实验研究后总体效应仍显著，H²由21.51降至12.45；Egger检验未显示显著发表偏倚（p=0.14）。在IHD和HF亚组Meta分析中，总体MD为?11.91 [?16.95; ?6.86]，具有统计学显著性并 favoring 干预；身体活动干预均数差最大（?18.68 [?36.08; ?1.28]）；所有干预类型对IHD和HF患者均有显著效应。两项分析中H²=213.33，提示干预效应变异较大；敏感性分析后效应仍显著，H²降至110.42；Egger检验无显著发表偏倚（p=0.62）。汇总所有纳入研究的Meta分析总体MD为?11.93 [?15.63; ?8.24]；效应最大的干预类型为身体活动（?17.01 [?24.40; ?9.61]）；心理社会+身体活动联合干预无显著均数差。汇总分析敏感性分析后未见变化；Egger检验无显著发表偏倚（p=0.22）。

3.2 偏倚风险与质量评价（Risk of Bias and Quality Assessment）
对纳入Meta分析的结局进行偏倚风险评价。多数纳入研究总体偏倚风险为“有一些担忧”（50%），48.1%为高偏倚风险，仅1项研究为低偏倚风险。最突出的偏倚风险领域为“偏离预期干预”“结局测量”和“报告结果选择”。结局测量高偏倚风险主要与自报结局有关，可能受参与者知晓干预分配影响；“偏离预期干预”风险与缺乏盲法有关，而盲法在非药物干预中几乎不可行；“报告结果选择”的一些担忧源于缺少是否遵循预设方案的信息。所有Meta分析的质量因偏倚风险和 inconsistency 评为低质量；最突出的 inconsistency 为异质性，总体分析中超过90%。因此，对效应估计的置信度较低，进一步研究可能改变本综述的效应估计。

4 讨论（Discussion）
该研究主要结果显示，非药物干预可显著降低COPD、IHD和HF患者疲劳，其中身体活动干预效应最大。这与既有文献强调身体活动是管理多种慢性疾病疲劳的重要非药物策略相一致。身体活动可能通过改善运动耐量、减少去适应和支持行为改变等机制发挥作用，这些机制可能在不同诊断间具有相似性。然而，不同疾病特有的生理或心理社会负担可能使干预效应并不完全一致；共享因素与疾病特异因素之间的交互作用对于理解结果外推性很重要。虽然身体活动干预产生显著结果，但所有干预类型均显示一定有效性；心理社会干预在COPD患者中未显示显著均数差。既往研究亦提示心理社会干预对疲劳的效果存在变异，其影响可能不如身体活动干预明显。心理社会干预联合身体活动在汇总分析中无显著影响，提示不同干预成分之间存在复杂交互。对上述差异的可能解释包括：纳入研究中，心理社会干预几乎仅用于HF或IHD患者，而COPD研究主要评价身体或呼吸训练，因此COPD可用的心理社会干预数量少、范围有限，难以检测有意义效应；COPD相关心理负担常包括慢性呼吸困难、活动回避和呼吸困难相关焦虑，可能限制患者充分参与心理社会策略；相反，IHD和HF中的疲劳可能更多受情绪困扰、疾病感知或行为因素影响，对心理社会方法更敏感；疾病特异性疲劳决定因素亦不同，COPD相关疲劳与通气限制和身体去适应密切相关，而心脏相关疲劳可能更易受认知、情绪和行为调整影响；此外，心脏研究中的部分心理社会干预强度较高、结构较完整且持续时间较长，而COPD缺乏可比干预。上述心理负担、干预可及性和疲劳机制差异可能造成不同诊断间的效应差异。Meta分析异质性超过90%，提示研究结局变异很大，需要标准化干预实施和评价。未来研究应聚焦身体活动干预优势的机制，并优化多成分策略，包括整合心理社会获益并评估其对功能能力的影响。疲劳干预效果变异可能源于研究人群、方法学和干预特征差异，如运动类型、强度、持续时间或基线疲劳水平。心理社会干预效果有限提示需要更个体化、针对疲劳患者独特挑战的方法。该综述存在若干局限：仅1项研究为低偏倚风险，其余为有一些担忧或高偏倚风险；GRADE评价显示Meta分析质量低，真实效应可能与分析结果差异较大；原始结局差异大，标准化后效应估计可能大于或小于真实效应；纳入研究在干预持续时间、内容和实施方式等方面差异较大，增加比较困难；研究来自不同地理和文化区域，可能影响结果外推，但也可能因跨情境有效而增强结果。高异质性降低效应估计的置信度，并对其可靠性和可推广性提出疑问；异质性常见于系统评价和Meta分析，源于研究设计、人群特征和干预方案差异。合并COPD、IHD和HF人群可能增加异质性，因为疾病机制、症状负担和基线疲劳严重程度可能影响治疗效应大小并限制汇总估计的外推性；地理差异和干预持续时间等变量也可能影响疲劳水平并导致高异质性。为在不同结局工具间进行Meta分析，研究对结局进行了标准化，但该方法存在重要局限：标准化可能掩盖原始工具间具有临床意义的差异，因为所测量构念相关但不完全相同；量表属性、测量精度和反应性差异未完全保留；研究内变异较小者相对贡献更大；转换为标准化单位会降低可解释性，效应量不再直接对应原始量表变化，复杂化临床解释和跨研究比较；原始结局中的测量误差被保留并可能在标准化中放大，从而影响汇总估计。最后，该Meta分析未考虑原研究参与者的疾病分期。尽管参与者主要为COPD全球倡议（GOLD）1—3期和HF纽约心脏协会（NYHA）1—3级，但研究内疾病分期差异可能影响基线疲劳和干预反应。疾病更晚期者基线疲劳可能更高，可能限制可观察干预效应；疾病较轻者因初始疲劳较低可能绝对改善较小。因此，汇总估计可能掩盖不同疾病分期的差异干预效应，严重程度异质性也可能导致结局变异。未来研究应按疾病严重程度分层分析，以明确疲劳反应在不同分期中的差异；当前缺乏按疾病分期的分层或Meta回归，无法评价效应是否随严重程度变化，可能未检测到某些差异效应。

5 结论（Conclusion）
当前Meta分析强化了非药物干预，尤其是身体活动，在管理COPD、IHD和HF患者疲劳中的重要性。心理社会干预具有潜力，但与身体活动相比其有效性可能有限。未来研究应聚焦优化干预策略、探索疲劳机制、解决患者需求，并可能关注功能能力，以进一步增强疲劳管理项目的效果。